Нефрэктомия

Показания к удалению органа

Хирургическое удаление почки применяется в тех случаях, когда проведение органосохраняющих операций невозможно или нецелесообразно. К основным патологиям, требующим радикального подхода, относятся злокачественные опухоли, тяжелые формы туберкулеза почки, а также запущенные стадии гидронефроза и пионефроза, при которых ткань органа необратимо разрушается. Кроме того, вмешательство показано при массивных травматических повреждениях, не оставляющих шансов на восстановление целостности органа. Операция всегда проводится под эндотрахеальным наркозом.

Оперативный доступ и вывихивание почки

Для обеспечения адекватного обзора хирурги используют косой поясничный разрез. Наиболее распространены доступы по Федорову или Бергманну. В ходе доступа последовательно рассекаются все слои брюшной стенки, а затем — задний листок почечной фасции. На этом этапе обнажается жировая капсула органа. Важнейшим анатомическим ориентиром здесь выступает XII ребро, рядом с которым проходят подреберные сосуды и нерв.

Следующий шаг — мобилизация органа. Хирург аккуратно отделяет окружающую жировую клетчатку, рассекает имеющиеся спайки и рубцовые ткани. После этого производится так называемое вывихивание: почку физически выводят в операционную рану. Для обеспечения чистоты последующих манипуляций с органа полностью удаляют жировую клетчатку.

Техника обработки почечной ножки

Работа с сосудистой ножкой — наиболее деликатный этап. Элементы выделяют в строгой последовательности: сначала почечная вена, затем почечная артерия, далее задняя стенка лоханки и, наконец, мочеточник (его стараются выделить как можно больше вниз).

Для перевязки сосудов применяется специальный инструмент — игла Дешана. С ее помощью под сосуды подводят две крепкие шелковые нити. Расстояние между накладываемыми лигатурами должно составлять ровно 1 см.

Порядок завязывания нитей имеет критическое значение:

1. Первыми всегда затягивают те лигатуры, которые расположены медиально (ближе к позвоночнику). При этом хирург должен соблюдать предельную осторожность, чтобы случайно не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены (v. cava inferior).
2. Только после этого завязывают вторые, дистальные лигатуры.

Для пересечения сосудов между дистальными нитями и воротами почки накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают строго между зажимом и воротами. Важное правило: сначала пересекают артерию, а затем вену.

После отсечения необходимо проконтролировать гемостаз. Для этого бранши зажима Федорова очень аккуратно раздвигают. Если кровотечения из образовавшейся культи нет, зажим полностью снимают, а длинные концы шелковых лигатур отсекают.

Отсечение мочеточника и завершение операции

Мочеточник требует отдельной обработки. На расстоянии 2–3 см ниже места его отхождения от лоханки накладывают зажим. Ниже этого зажима мочеточник перевязывают кетгутовой нитью. Пересечение производят между зажимом и лигатурой, после чего почку окончательно удаляют из раны.

Срез культи мочеточника в обязательном порядке смазывают спиртовым раствором йода для дезинфекции, а затем погружают в окружающие мягкие ткани. Стоит отметить, что при наличии специфических показаний мочеточник не оставляют в виде короткой культи, а удаляют полностью, вплоть до стенки мочевого пузыря.

На завершающем этапе хирург проводит тщательный контроль гемостаза в опустевшем ложе почки. Для обеспечения оттока жидкости к ложу подводят резиновый дренаж. Операционную рану ушивают строго послойно.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия почечной фасции и жировой капсулы.
• Сравнительная характеристика косых поясничных доступов по Федорову и Бергманну.
• Особенности топографии нижней полой вены в контексте правосторонней нефрэктомии.
• Техника наложения почечного зажима Федорова и возможные ошибки при контроле гемостаза.
• Показания к тотальному удалению мочеточника вплоть до стенки мочевого пузыря.

Другие темы раздела «Операции на органах забрюшинного пространства»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.