Доброкачественные опухоли костей

Классификация и происхождение

Согласно номенклатуре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), новообразования опорно-двигательного аппарата делятся на группы в зависимости от исходной ткани. Опухоли могут происходить из костной, хрящевой, мышечной или соединительной ткани.

Выделяют следующие основные категории:

• Остеогенные — костеобразующие опухоли.
• Хондрогенные — хрящеобразующие новообразования.
• Фиброгенные — происходящие из волокнистой ткани.
• Сосудистые (васкулярные) образования.
• Опухоли, развивающиеся из эмбриональной хорды (структуры позвоночника).
• Образования с большим количеством остеокластических клеток.
• Гемопоэтические (кроветворные) новообразования костей.
• «Другие мезенхимальные опухоли» — обширная группа, включающая часто встречающиеся доброкачественные патологии: простые костные кисты (simple bone cysts), липомы (lipomas) и фиброзную дисплазию (fibrous dysplasia). В эту же категорию ВОЗ относит и метастатическую болезнь.

Новообразования встречаются у пациентов любых возрастов. Важными исключениями из возрастных правил являются вторичные малигнизации (могут развиться в любом возрасте после лучевой или химиотерапии) и остеосаркома (osteosarcoma), имеющая второй пик заболеваемости у пациентов старше 50 лет на фоне болезни Педжета (Paget's disease).

Оценка агрессивности (Grade) и стадирование (Stage)

Для планирования тактики ведения пациента необходимо определить степень злокачественности клеток и стадию процесса. Эти параметры применимы как к доброкачественным, так и к злокачественным процессам.

Степень злокачественности (grade) предсказывает биологическое поведение новообразования. Она устанавливается преимущественно на основе гистологической картины, но также учитывает лучевые признаки характера роста и деструкции. Шкала оценки включает 4 уровня:

1. 0 — доброкачественная опухоль (benign);
2. Низкая степень (low grade);
3. Промежуточная степень (intermediate grade);
4. 3 — высокая степень (high grade).

Стадия (stage) описывает анатомическое распространение опухоли (локализованная, с регионарными или отдаленными метастазами). Для стадирования используются две системы:

• Система TNM от AJCC: оценивает размер первичного очага (T — Tumor), вовлечение лимфатических узлов (N — Node) и наличие метастазов (M — Metastasis).
• Система Эннекинга (Enneking Staging System): разработана специально для ортопедической онкологии и комплексно оценивает grade, анатомическую локализацию поражения и метастатический статус.

Клиническая картина

Симптоматика напрямую зависит от расположения и конкретного типа новообразования. Доброкачественные опухоли нередко имеют длительное бессимптомное течение.

Основные варианты клинических проявлений:

• Случайная находка (инциденталома): бессимптомные неагрессивные образования, которые обнаруживаются на снимках, выполненных по другой причине.
• Местные симптомы: локальная боль, отек тканей и пальпируемое объемное образование, возникающее за счет роста узла.
• Компрессионный синдром: растущая опухоль может сдавливать прилежащие структуры (особенно нервные стволы), вызывая неврологическую симптоматику локально или дистальнее места поражения.
• Патологический перелом (pathological fracture): перелом кости возникает при минимальной травме (или без нее). Растущая масса ослабляет здоровую костную ткань, и такой перелом нередко становится самым первым признаком скрытого заболевания.
• Общие симптомы: лихорадка, ночная потливость, необъяснимая потеря веса и слабость для доброкачественных процессов не характерны. Их появление указывает на злокачественную природу образования.

Лучевая диагностика и рентгенологические критерии

Рентгенография (X-ray) является методом первой линии диагностики, который в сочетании с клиникой часто позволяет поставить диагноз. Расширенные методы (МРТ, КТ, ПЭТ) применяются для оценки мягкотканного компонента и детализации распространенности.

Выделяют 4 ключевых рентгенологических критерия оценки костных очагов:

1. Количество очагов. Множественные очаги могут указывать на фиброзную дисплазию, костные островки (эностозы), энхондроматоз (множественные энхондромы) или неонкологический процесс (например, остеомиелит).
2. Размер очага. Помогает в дифференциальной диагностике. Например, образование с чертами остеоид-остеомы при размере более 1.5 см классифицируется как остеобластома. Размер также указывает на биологическое поведение: утолщение хрящевой шапочки при остеохондроме более 1.5–2.0 см свидетельствует о злокачественной трансформации.
3. Локализация. Оценивается пораженная кость (адамантинома типична для большеберцовой кости, а остеобластома — для задних структур позвонков) и расположение внутри кости: продольное (диафиз, метафиз, эпифиз) или поперечное (медуллярное, эндостальное, кортикальное, периостальное).
4. Признаки агрессивности. Оцениваются периостальная реакция, характер минерализации, мягкотканный компонент и зона перехода (zone of transition). Доброкачественные опухоли имеют «географический» паттерн: четкие контуры, узкую зону перехода и резкий склеротический ободок. Злокачественные отличаются негеографическим паттерном, инфильтративным ростом и широкой зоной перехода (важное исключение — остеомиелит, который также может иметь широкую зону перехода из-за высокой агрессивности воспаления).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Остеогенные опухоли: отличия остеоид-остеомы от остеобластомы
• Доброкачественные хрящеобразующие опухоли и энхондроматоз
• Система стадирования Эннекинга (Enneking Staging System)
• Фиброзная дисплазия и простые костные кисты
• Рентгенологические паттерны: географический и инфильтративный рост

Другие темы раздела «Ортопедия»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.