Этапы первичной хирургической обработки
Полноценная ПХО требует качественного обезболивания и строгого соблюдения последовательности действий. Операция состоит из трех основных этапов:
- Рассечение тканей. Выполняется максимально широко для ревизии всех отделов раны и устранения «слепых карманов». Исключение составляют анатомические зоны, где обширный разрез грозит инвалидизацией (кисть, лицо).
- Иссечение тканей. Главная цель — убрать некротизированные массы. Кожу, фасции и мышцы удаляют экономно, а вот подкожно-жировую клетчатку иссекают широко. На этом этапе обязательно извлекают инородные тела, останавливают кровотечение и санируют полость (промывание антисептиками, вакуумирование, озонирование).
- Реконструкция. Хирург восстанавливает целостность костей, нервов, сухожилий и мышц. Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, этот этап откладывают до стабилизации витальных функций.
Завершается ПХО обязательным активным «поэтажным» дренированием.
> Как определить некроз мышцы во время операции? Нежизнеспособная мышечная ткань имеет тусклый темный цвет, легко рвется пинцетом, не кровоточит при надрезе и не сокращается в ответ на механическое раздражение.
Виды швов по срокам наложения
Ушивание раны в ходе ПХО зависит от характера травмы и времени, прошедшего с момента ранения.
- Первичные швы (в день операции). Абсолютно показаны при открытых черепно-мозговых травмах, ранениях груди, живота, суставов, лица, гениталий и кисти, а также при радиационных поражениях. В остальных случаях их накладывают только если прошло не более 6–8 часов, есть уверенность в радикальности ПХО, края сводятся без натяжения и пациент останется под наблюдением.
- Провизорные швы. Нити проводят в день ПХО, но завязывают лишь спустя несколько дней, если раневой процесс протекает благоприятно.
- Первично-отсроченные швы. Накладывают через 2–7 суток, если в ране нет признаков нагноения.
- Вторично-ранние швы (8–14 суток). Применяются на гранулирующей ране, которая уже очистилась от некрозов, но еще не начала рубцеваться. Края сближают без дополнительных разрезов.
- Вторично-поздние швы (от 3 недель). К этому времени края раны становятся ригидными из-за рубцовых изменений. Просто стянуть их невозможно — требуется иссечение грануляций, рассечение рубцов и мобилизация краев.
Гнойная раневая инфекция
Самое частое осложнение, возбудителем которого в 60–70% случаев выступает стафилококк (часто в составе микробных ассоциаций). Инфекция может протекать в виде флегмон, абсцессов, гнойных затеков или остеомиелита.
Клинически она проявляется местными симптомами (дергающая боль, нарастающий отек, гиперемия и гипертермия) и общими признаками интоксикации (лихорадка, слабость).
Хирургическая тактика:
- При поверхностном воспалении необходимо раскрыть очаг (снять швы или сделать инцизию) и дренировать его.
- При глубоком нагноении (например, абсцедирование межмышечной гематомы) сначала проводят диагностическую пункцию.
- После стихания воспаления дефект закрывают вторичными швами или выполняют кожную пластику.
Лечение всегда комплексное: общее (борьба с интоксикацией, коррекция белковых потерь) и местное (очищение раны ферментами, антисептиками, физическими методами и современными сорбирующими повязками).
Анаэробная инфекция (Газовая гангрена)
Крайне опасная, высококонтагиозная форма инфекции, вызываемая клостридиями (Cl. perfringens, Cl. oedematiens и др.). Бактерии выделяют экзотоксины, вызывающие стремительный некроз тканей, гемолиз и тромбоз сосудов с поражением внутренних органов. Местно преобладают выраженный отек и газообразование.
Для развития клостридий нужна анаэробная (безкислородная) среда. Ее провоцируют:
- Глухое ушивание раны без показаний.
- Длительное наложение жгута или тугая тампонада.
- Оставление слепых карманов при некачественной ПХО.
- Обильное загрязнение землей и плохая транспортная иммобилизация.
Инкубационный период обычно составляет 3–5 суток, но может сокращаться до нескольких часов. По преобладанию симптомов выделяют отечную форму (клостридиальный целлюлит) и эмфизематозную форму (клостридиальный миозит).
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях наложение первичных швов строго обязательно?
При проникающих ранениях суставов, грудной и брюшной полостей, открытых ЧМТ, травмах лица, кисти, наружных половых органов, а также у пациентов с радиационным поражением.
Чем отличается ранний вторичный шов от позднего?
Ранний накладывают на 8–14 сутки простым сближением краев. Поздний накладывают после 3-й недели, когда края уже зарубцевались, поэтому перед ушиванием требуется отсепаровка краев и иссечение рубцов.
Почему при газовой гангрене нельзя лечить пациента в общей палате?
Анаэробная клостридиальная инфекция обладает высокой контагиозностью. При малейшем подозрении на нее пациента необходимо полностью изолировать и перевести на строгий противоэпидемический режим.
Что ещё разобрать по теме
- Современные раневые покрытия: коллагеновые и альгинатные повязки.
- Физические методы санации: ультразвук, лазер, озонирование и вакуумирование раны.
- Метод раннего активного хирургического лечения гнойных ран с глухим швом и промывным дренированием.
- Особые формы раневой инфекции: столбняк и гнилостная инфекция.
- Патогенез системных нарушений при гнойных ранах: анемия и белково-электролитный дисбаланс.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическая обработка ран» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Весь раздел «Общие вопросы травматологии и ортопедии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.