Анатомо-физиологические предпосылки
Грудина представляет собой плоскую губчатую кость, которая по форме напоминает кинжал. В ее строении выделяют три основные части:
- Рукоятку (верхний отдел);
- Тело (средний, наиболее протяженный отдел);
- Мечевидный отросток (нижняя заостренная часть).
Важной анатомической особенностью являются вырезки на боковых поверхностях. В области рукоятки располагаются ключичные вырезки для сочленения с грудинными концами ключиц, а по бокам тела — реберные вырезки, к которым прикрепляются хрящевые части ребер.
Физиологическая роль грудины заключается в том, что она «замыкает» реберный каркас спереди. Эта кость служит своеобразным щитом, прикрывающим органы средостения. Именно поэтому при нарушении ее целостности возникает чрезвычайно высокий риск травматизации внутригрудных структур.
Механизм травмы и биомеханика смещения
В подавляющем большинстве случаев целостность кости нарушается в результате приложения значительной силы — прямого удара в область груди или мощного сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении. Самый распространенный сценарий в клинической практике — автомобильная авария, при которой водитель с силой ударяется грудью о рулевое колесо.
Типичной зоной перелома является граница между рукояткой и телом грудины, а также верхняя треть самого тела. Для этой травмы характерен строго определенный паттерн смещения костных фрагментов:
- Проксимальный отломок (верхний) смещается кпереди и опускается книзу.
- Дистальный отломок (нижний) уходит кзади и поднимается кверху.
Такая конфигурация смещения приводит к формированию выраженной гематомы, которая локализуется непосредственно в клетчатке переднего средостения.
Осложнения и сопутствующая патология
Классификация переломов грудины учитывает локализацию, наличие смещения и сопутствующие осложнения. Наибольшую опасность представляют травмы со значительным смещением костных фрагментов кзади.
Они могут провоцировать:
- Ушиб сердца — самое частое и грозное осложнение, сопровождающееся кровоизлияниями в ткани перикарда и миокарда, что ведет к тяжелым нарушениям сердечной деятельности;
- Повреждения плевры, способные вызвать нарушение герметичности плевральных полостей.
Изолированные повреждения грудины встречаются достаточно редко. Как правило, ударная волна приводит к сочетанным травмам, чаще всего — к переломам ребер в их хрящевой (парастернальной) зоне.
Тактика при осложненной травме груди
Поскольку переломы костей грудной клетки часто сопровождаются повреждением внутренних органов, хирургу необходимо контролировать развитие пневмоторакса и гемоторакса.
При пневмотораксе: дренажную трубку удаляют только в том случае, если после полного расправления легкого выделение воздуха не возобновляется на протяжении 3–4 суток. Если же в условиях постоянной аспирации воздух продолжает поступать в плевральную полость более 7–10 суток, это служит прямым показанием к оперативному вмешательству — ревизии и ушиванию раны легкого.
При гемотораксе: пункция и установка дренажа выполняются строго в VII межреберье по задней подмышечной линии. Важное правило: категорически запрещено форсированно эвакуировать большие объемы скопившейся крови. Резкое падение давления в полости может спровоцировать возобновление кровотечения из разорванных сосудов. Экстренная операция показана, если после расправления легкого продолжается выделение крови объемом более 250 мл за 1 час.
В ряде случаев прибегают к реинфузии крови, излившейся в плевральную полость. Ее проведение допустимо только при условии прозрачной (не розовой) плазмы после центрифугирования, что свидетельствует об отсутствии гемолиза. Положительная проба Петрова является абсолютным противопоказанием к реинфузии.
Выбор хирургического доступа
При необходимости оперативного вмешательства перед хирургом встает выбор между открытым доступом (торакотомией) и эндоскопическим (торакоскопией).
Современная хирургия относится к торакотомии крайне сдержанно. У пациентов с тяжелой травмой груди эта операция отличается излишней травматичностью и высоким процентом послеоперационных осложнений. Приоритет безоговорочно отдается малоинвазивной торакоскопии.
Этот метод предоставляет широкие возможности:
- Проведение полноценной ревизии и точное определение зоны повреждения;
- Эндоскопическое закрытие дефектов легочной паренхимы;
- Надежная остановка кровотечения;
- Эффективное удаление свернувшегося гемоторакса;
- Установка дренажных трубок под строгим визуальным контролем.
Для запоминания вектора смещения отломков: Проксимальный — Кпереди (П–П), Дистальный — Кзади.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем заключается главная опасность быстрого удаления крови при гемотораксе?
Форсированная эвакуация больших объемов крови категорически запрещена, так как резкое изменение давления повышает риск возобновления массивного кровотечения из ранее поврежденных сосудов.
При каких условиях дренаж при пневмотораксе может быть удален?
Дренаж удаляют, если легкое полностью расправилось, а выделение воздуха по трубке прекратилось и не возобновляется в течение 3–4 суток.
Почему при тяжелой травме груди торакоскопия предпочтительнее торакотомии?
Торакотомия сопряжена с высокой травматичностью и риском осложнений, что критично для тяжелых больных. Торакоскопия позволяет бережно удалить сгустки, остановить кровотечение и ушить дефекты легкого с минимальным ущербом.
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая диагностика переломов грудины
- Проба Петрова: методика проведения и интерпретация
- Патофизиология ушиба сердца и нарушения сердечной деятельности
- Показания к торакотомии при невозможности торакоскопии
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перелом грудины» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.