Механизм и виды повреждений
Переломы возникают при воздействии травмирующей силы, которая может быть прямой или непрямой.
- Прямой удар: кость ломается точно в месте контакта с ранящим предметом. Количество сломанных ребер зависит от площади и силы удара.
- Непрямое воздействие (сдавление): переломы происходят вдали от места приложения силы и чаще носят множественный характер. Если грудную клетку сдавливает спереди назад, ребра ломаются по подмышечным линиям; при боковом сдавлении — около позвоночника или грудины. Из-за переразгибания ребра первично ломается его внутренняя пластина, что часто сопровождается ранением плевры и ткани легкого.
В зависимости от тяжести, переломы делятся на изолированные (1–2 ребра) и множественные, одно- и двусторонние, со смещением или без. Самый тяжелый вариант — двойные («флотирующие») переломы.
Двойные переломы и парадоксальное дыхание
При сильном воздействии на свод реберной дуги участок грудной стенки может выломаться, образуя подвижный сегмент — реберный клапан. Это нарушает общую каркасность грудной клетки и приводит к парадоксальному дыханию.
- В момент вдоха: окончатый перелом западает внутрь, сдавливая поврежденное легкое. Воздух из него перетекает в здоровую сторону.
- В момент выдоха: флотирующий сегмент выбухает, и отработанный воздух из здорового легкого устремляется в травмированное.
Такая биомеханика усугубляется синхронным маятникообразным смещением средостения. В результате быстро развивается легочно-сердечная недостаточность и возникает реальная угроза плевропульмонального шока.
Клиническая картина и диагностика
Пациент с переломом ребер обычно принимает вынужденное положение: наклоняется в больную сторону и придерживает грудную клетку рукой, пытаясь ограничить её подвижность. Дыхание учащенное и поверхностное.
Специфические симптомы:
- Симптом «оборванного вдоха»: попытка глубоко вдохнуть внезапно прерывается из-за резкого приступа боли.
- Симптом сдавления: осторожное встречное давление на грудную клетку вызывает боль именно в месте сломанного ребра.
- Крепитация: достоверный признак, который определяется при пальпации или аускультации над зоной травмы.
Базовый метод диагностики — рентгенография всей грудной клетки в переднезадней проекции. Однако из-за наложения теней на снимке видно меньше переломов, чем есть на самом деле, а хрящевая зона не визуализируется вовсе. Поэтому ведущую роль играют клинические данные, а наиболее информативным методом считается КТ-исследование.
Лечение: от консервативного до оперативного
Большинство переломов ребер отлично срастается самостоятельно. Главная задача лечения — не фиксация кости, а поддержание легочной вентиляции для профилактики посттравматической (гипостатической) пневмонии.
- Обезболивание: основа терапии. Применяют локальные новокаиновые блокады, а при тяжелых травмах — перидуральную анестезию или вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. Адекватное обезболивание позволяет пациенту глубоко дышать и откашливать секрет.
- Режим: ЛФК и дыхательная гимнастика назначаются с первого дня. Применять тугие, сдавливающие повязки категорически запрещено.
- Хирургическое лечение: показано при флотирующих клапанах для восстановления каркасности. Сломанные ребра фиксируют металлическими пластинами, сшивающими скобками (в том числе под видеоторакоскопическим контролем) или используют внешние шины.
Осложнения
Пациенты с осложнениями должны наблюдаться в отделении реанимации, так как травма ребер может сопровождаться повреждением внутренних структур:
- Пневмоторакс: попадание воздуха в плевральную полость. Самый опасный — внутренний клапанный, при котором воздух на вдохе попадает в плевру, а на выдохе не выходит, стремительно сдавливая легкое и смещая средостение. Требует немедленного дренирования.
- Гемоторакс: скопление крови в плевре из-за разрыва сосудов или легкого. Бывает малым (до 500 мл), средним и большим. При продолжающемся кровотечении кровь может сворачиваться, а затем снова разжижаться из-за фибринолиза.
- Подкожная эмфизема: выход воздуха под кожу. Важный диагностический маркер: если эмфизема первично появляется на шее, а не над переломом — это указывает на повреждение средостения.
Критерий успешно выполненной вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому — появление триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при переломах ребер нельзя накладывать тугую бинтовую повязку?
Тугое бинтование ограничивает экскурсию грудной клетки. Это мешает расправлению легких при дыхании, нарушает отхаркивание секрета и резко повышает риск развития тяжелой гипостатической пневмонии.
Можно ли увидеть перелом передней части ребра на рентгенограмме?
В парастернальной зоне (возле грудины) ребро состоит из хрящевой ткани. Повреждения хряща не задерживают рентгеновские лучи и не визуализируются на обычных снимках.
Что такое симптом «оборванного вдоха»?
Это классический признак перелома ребра, при котором пациент пытается сделать глубокий вдох, но движение резко прерывается из-за сильной боли в месте травмы.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому
- Классификация и методы дренирования гемоторакса
- Патогенез клапанного (напряженного) пневмоторакса
- Виды внешних фиксаторов для стабилизации грудной стенки
- Перидуральная анестезия в травматологии
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перелом ребер» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.