Перелом лопатки

Клиническая картина и осмотр

При повреждениях структур надплечья (в частности, при переломах ключицы) наблюдается характерное изменение положения всей верхней конечности. Рука вместе с плечевым суставом опускается вниз, смещается кпереди и находится в состоянии внутренней ротации.

Особое диагностическое значение имеет осмотр пациента со спины. Врач оценивает симметричность расположения лопаток. На стороне повреждения расстояние от медиального края лопатки (margo medialis scapulae) до линии остистых отростков позвонков (processus spinosus) визуально и пальпаторно больше, чем на здоровой стороне.

Обязательный этап обследования: Любой осмотр при подозрении на подобную травму строго обязательно должен завершаться проверкой двух параметров:

• Состояния периферического кровообращения (для исключения травмы подключичных сосудов — a. et v. subclavia).
• Состояния периферической иннервации (для исключения компрессии или разрыва стволов плечевого сплетения — plexus brachialis).

Радиологическая диагностика

Основным и чаще всего достаточным методом подтверждения диагноза является рентгенография в переднезадней (прямой) проекции.

В сложных или сомнительных случаях назначается дополнительная рентгенограмма со специальным направлением рентгеновского луча. В этом случае съемка проводится снизу вверх под углом в 45 градусов, что позволяет получить более четкую картину стояния отломков без проекционного наложения других костных структур.

Биомеханика типичного смещения отломков

Характер смещения костных фрагментов напрямую зависит от локализации линии излома и тяги прикрепляющихся мышц.

1. Перелом в средней трети (диафизарный):
2. Центральный (медиальный) отломок: смещается вверх и кзади. Это происходит из-за постоянной тяги мощной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).
3. Периферический (латеральный) отломок: смещается вниз, вперед и медиально. Такое положение обусловлено действием силы тяжести самой руки, а также сокращением грудных мышц, тянущих плечевой сустав внутрь.

1. Перелом акромиального конца:
2. В дистальном отделе степень и вектор смещения критически зависят от того, сохранена ли целостность клювовидно-ключичной связки (lig. coracoclaviculare). Если связочный аппарат интактен, выраженного расхождения отломков может не наблюдаться.

Консервативное лечение без смещения

Общая тактика и выбор конкретного метода лечения зависят от вида перелома, характера смещения и возраста пострадавшего. Если смещения нет (или после успешной закрытой ручной репозиции), применяются методы иммобилизации, цель которых — обеспечить реклинацию (отведение назад) надплечий.

Перед наложением фиксирующих повязок обязательно проводится местное обезболивание: в гематому области перелома вводится 10–15 мл 1–2% раствора новокаина. Срок последующей фиксации составляет 4 недели.

Варианты повязок:

• Кольца Дельбе: надеваются на оба надплечья пациента и туго стягиваются на спине. Это обеспечивает надежное разведение плечевых суставов в стороны и натяжение ключицы.
• 8-образная (крестообразная) повязка: при ее наложении врач упирается своим коленом в межлопаточную область больного, чтобы добиться максимального разведения надплечий. Затем бинт накладывается турами в виде «восьмерки», проходя через подмышечные впадины и надплечья, с перекрестом на спине.

Репозиция и фиксация при смещении отломков

Переломы со смещением требуют обязательной репозиции. Главная ортопедическая проблема здесь заключается в том, что сопоставить отломки технически легко, но удержать их в правильном положении до сращения — крайне сложно.

Техника репозиции: Пациент сидит на табурете, его голова наклонена в сторону травмы (для расслабления мышц шеи). Ассистент упирается коленом в межлопаточное пространство (или в угол лопатки), кладет руки на надплечья и с силой отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. В этот момент хирург руками сопоставляет костные фрагменты.

Удержание с помощью рамки Чижина: Для надежной фиксации периферического отломка в приподнятом и развернутом положении часто используют рамку Чижина.

• Конструкция: Изготавливается индивидуально из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом.
• Параметры: Длина задней планки измеряется от гребня подвздошной кости до подмышечной ямки (при максимально приподнятом надплечье). При этом задняя планка делается короче передней на 7–10 см.
• Правила наложения: Нижняя перекладина упирается в подвздошный гребень, верхняя — в подмышечную ямку, приподнимая сустав. Верхний конец передней планки давит на сустав спереди, отводя его кзади и устраняя смещение по длине.
• Срок: Иммобилизация в рамке длится 4–5 недель.

Примечание: Использование громоздкой рамки у пациентов пожилого возраста часто вызывает трудности и может приводить к осложнениям.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Осложнения при использовании рамки Чижина у пожилых пациентов
• Хирургическое лечение (остеосинтез) при невозможности удержать отломки
• Анатомия и роль клювовидно-ключичной связки при переломах акромиального конца
• Техника проведения местной анестезии в область перелома

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.