Перелом пилона

Консервативное лечение: скелетное вытяжение

Консервативная тактика базируется на поэтапном скелетном вытяжении. Процесс включает несколько важных шагов, направленных на устранение различных видов смещения.

Основная тракция Вытяжение проводится по оси голени. Для этого спицу проводят за пяточную кость строго во фронтальной плоскости. Начальный вправляющий груз составляет 5–7 кг. После того как репозиция достигнута (обычно на это уходит от 4 до 7 дней), массу груза обязательно снижают до поддерживающих 3–4 кг.

Устранение смещений

• Вправление вывиха стопы кзади: Требует проведения дополнительной спицы за надлодыжечную область большеберцовой кости (во фронтальной плоскости) с вертикальной тягой вниз грузом 1–3 кг. При этом необходима противотяга: пяточную кость за первую спицу приподнимают и жестко фиксируют к дуге шины Белера. Альтернативным, но менее эффективным вариантом является использование гипсового пелота вместо надлодыжечной спицы.
• Смещение заднего края большеберцовой кости: Устраняется путем выведения стопы в положение тыльной флексии. Это позволяет низвести костный отломок и прижать его к материнскому ложу. Для создания флексии используют либо спицу, проведенную через плюсневые кости, либо специальный пластиковый или гипсовый подстопник. При использовании подстопника требуется строгий контроль кожи для предотвращения пролежней.

Скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, после чего пациента переводят на гипсовую иммобилизацию. Общий срок фиксации составляет до 2,5–3 месяцев.

Оперативное лечение: показания и принципы

Хирургическое вмешательство показано при невозможности закрытым путем восстановить конгруэнтность суставных поверхностей. Также оперируют все «надсиндесмозные» переломы (тип С) и переломы наружной лодыжки со смещением (в особенности ротационным), так как закрытая репозиция последней практически невыполнима из-за разнонаправленной тяги мышц.

Причины неудач консервативной репозиции:

1. Интерпозиция мягких тканей или ротация отломка вокруг своей оси в зоне внутренней лодыжки.
2. Невозможность сопоставить берцовые кости из-за полного разрыва межберцового синдесмоза или слишком поздних попыток вправления.

Сроки и принципы остеосинтеза Оптимальным окном для операции считаются первые 6–8 часов — до того, как разовьются эпидермальные пузыри и истинный отек (первичная припухлость связана лишь с гематомой). Если время упущено и отек нарос, вмешательство откладывают до улучшения состояния тканей.

Ключевым этапом операции является точная репозиция и фиксация наружной лодыжки специальной пластиной. Именно этот шаг критически важен для восстановления правильной анатомии голеностопного сустава. Как правило, после этого устраняется расхождение дистального межберцового синдесмоза, который дополнительно фиксируют спонгиозным винтом в горизонтальной плоскости.

Тактика при открытых и загрязненных ранах

Если перелом сопровождается полным вывихом стопы и повреждением кожных покровов (открытый переломовывих), риск инфекции крайне высок. В таких условиях использование классических накостных погружных фиксаторов (пластин) нецелесообразно.

После хирургической обработки раны репозицию завершают одним из способов:

• Наложением компрессионно-дистракционного аппарата (КДА).
• Перкутанной (чрескожной) фиксацией спицами. При этом применяется трансартикулярная фиксация: спицы проводятся через пяточную кость, транзитом через голеностопный сустав и внедряются в большеберцовую кость.

Послеоперационное ведение

Конечность иммобилизируют разрезной гипсовой повязкой до коленного сустава. Когда отек спадает и швы снимаются, повязку меняют на циркулярную (глухую).

Сроки удаления металлоконструкций:

• Перкутанные спицы, выступающие над кожей, извлекают через 2–3 недели.
• Винт из межберцового синдесмоза удаляют обязательно до начала разработки движений в суставе, иначе он нарушит биомеханику голеностопа.
• Аппарат внешней фиксации (КДА) демонтируют через 1,5–2 месяца (при этом реабилитацию начинают уже на следующий день после операции).
• Погружные пластины удаляют только после полного сращения (консолидации) отломков и завершения курса реабилитации.

Отдаленные осложнения

Неполноценное лечение (оставшееся смещение, дисконгруэнтность, расхождение синдесмоза) приводит к серьезным последствиям.

1. Посттравматический деформирующий артроз: проявляется болью, ограничением функции, снижением опорности и хроническими отеками. При умеренных проявлениях назначают НПВС, физиотерапию или артроскопию. В тяжелых случаях единственным выходом является артродезирование (замыкание) сустава.
2. Нейродистрофический синдром Зудека-Турнера: патология, сопровождающаяся жгучими болями. В основе патогенеза лежит стремительное развитие остеопороза костей стопы и дистальных метаэпифизов берцовых костей на фоне повреждения сустава.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности наложения компрессионно-дистракционного аппарата при открытых травмах
• Биомеханика работы стягивающего винта в зоне межберцового синдесмоза
• Техника артродезирования голеностопного сустава при тяжелом артрозе
• Патогенез и схемы купирования болей при синдроме Зудека-Турнера

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.