Биомеханика и анатомическое строение голеностопного сустава
Голеностопный сочленение подвергается колоссальным нагрузкам в процессе жизнедеятельности. Костный каркас формируется дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей, которые образуют своеобразную анатомическую «вилку». Внутри этой структуры располагается тело таранной кости. Стабильность данной системы обеспечивается не только костным конгруэнтным строением, но и сложным комплексом связок, окружающих сустав.
Движения в суставе отличаются большим разнообразием. Физиологический спектр включает в себя подошвенное и тыльное сгибание, приведение (аддукция) и отведение (абдукция), а также супинацию (поворот подошвы кнутри) и пронацию (поворот подошвы кнаружи). Кроме того, возможна внутренняя и наружная ротация. Любое анатомически неточное сопоставление элементов после травмы фатально нарушает эту сложную биомеханику, что в перспективе ведет к развитию посттравматического деформирующего артроза.
Связочный аппарат и дистальный межберцовый синдесмоз
Мягкотканный стабилизирующий комплекс сустава строго дифференцирован по поверхностям:
- Внутренняя поверхность: ограничена медиальной (внутренней) лодыжкой. Ее укрепляет мощная веерообразная дельтовидная связка.
- Наружная поверхность: ограничена латеральной (наружной) лодыжкой. Здесь располагается комплекс из трех связок: передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой.
Особое место занимает дистальный межберцовый синдесмоз — соединительнотканное сращение берцовых костей в нижней трети голени. Он по праву считается «ключом» голеностопного сустава, так как несет основную функцию по удержанию берцовой «вилки» от расхождения. Синдесмоз включает три элемента:
- Утолщенную нижнюю порцию межкостной мембраны.
- Переднюю связку наружной лодыжки.
- Заднюю связку наружной лодыжки.
Повреждения мягкотканных структур: разрывы связок
Травмы голеностопа классифицируют на повреждения мягких тканей, костных компонентов и смешанные. Наиболее часто диагностируются именно повреждения связочного аппарата.
Механизм травмы: Разрыв наружных боковых связок (частичный или полный, вплоть до отрыва от места фиксации) происходит при резком подворачивании стопы внутрь — то есть при форсированной супинации в сочетании с аддукцией. Первой при таком механизме всегда страдает передняя таранно-малоберцовая связка.
В случае полного разрыва связочного комплекса запускается тяжелый патомеханизм: таранная кость смещается, формируя подвывих или вывих. Затем, благодаря рефлекторной тяге малоберцовых мышц, она может спонтанно вправиться обратно. Клинически травма проявляется немедленным нарастанием припухлости мягких тканей в зоне наружной лодыжки. Пациент испытывает острую боль, которая резко усиливается при попытке движений (особенно при приведении и супинации). При пальпации максимальная болевая точка локализуется по нижнему краю наружной лодыжки и кпереди от нее.
Переломы пилона: показания к операции и осложнения
Помимо изолированных связочных повреждений, тяжелым видом травмы является внутрисуставной перелом дистального отдела большеберцовой кости — перелом пилона.
Абсолютным показанием к оперативному вмешательству выступают полные внутрисуставные переломы, в особенности те, которые сопровождаются импрессией (вдавливанием) суставной поверхности.
Принципы хирургического лечения:
- Цель: выполнение стабильного остеосинтеза с идеальной репозицией (сопоставлением) суставной площадки.
- Методы: применяется погружная фиксация с использованием опорных пластин и винтов. Если травма сопровождается образованием дефектов костной ткани, в обязательном порядке выполняется костная пластика.
Прогноз при разрушении суставной поверхности напрямую коррелирует с качеством и сроками репозиции. Чем позже выполнено вмешательство и чем хуже сопоставлены отломки, тем выше риск осложнений. К основным последствиям относят развитие тяжелого посттравматического артроза в отдаленном периоде, хронический болевой синдром и стойкое ограничение подвижности в голеностопном суставе.
Для запоминания связок наружной лодыжки: ПЗП (Передняя таранно-малоберцовая, Задняя таранно-малоберцовая, Пяточно-малоберцовая).
Вопросы с занятий и экзамена
Какая связка повреждается первой при подворачивании стопы внутрь?
В первую очередь всегда повреждается передняя таранно-малоберцовая связка.
В чем заключается патомеханика при полном разрыве наружных связок?
Таранная кость смещается в положение вывиха или подвывиха, а затем спонтанно вправляется за счет мышечной тяги малоберцовых мышц.
Из чего состоит дистальный межберцовый синдесмоз?
Он включает утолщенную нижнюю часть межкостной мембраны, а также переднюю и заднюю связки наружной лодыжки.
От чего зависит тяжесть осложнений при переломах пилона?
Степень выраженности осложнений (артроз, боли, тугоподвижность) строго зависит от качества и сроков репозиции суставной поверхности.
Что ещё разобрать по теме
- Пальпация и клинические тесты при повреждении наружной лодыжки (продолжение оборванного текста)
- Рентгенологическая диагностика и оценка конгруэнтности суставной щели
- Классификация переломов пилона и выбор типа опорной пластины
- Консервативное лечение частичных разрывов связочного аппарата
- Методики костной пластики при импрессионных дефектах пилона
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Повреждение ахиллова сухожилия» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.