Клиническая картина и диагностика
Постановка диагноза требует исключения сопутствующих переломов.
- Пальпация: если надавливание по заднему краю малоберцовой кости выше ее верхушки малоболезненно, это помогает исключить перелом наружной лодыжки.
- Пассивные движения: максимальная боль возникает при супинации стопы.
- Симптом подвывиха стопы: при пассивной супинации таранная кость (os talus) смещается кпереди и внутрь. Этот признак свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (в редких случаях — только передней таранно-малоберцовой).
- Радиологическое исследование: обязательна рентгенография в двух проекциях для исключения костной травмы.
Консервативное лечение разрывов
На догоспитальном этапе ограничиваются наложением 8-образной повязки, сухим холодом и приемом анальгетиков. Дальнейшая тактика зависит от тяжести травмы.
При частичном разрыве:
- В область гематомы вводят 10 мл 1% раствора новокаина.
- Накладывают влажную 8-образную бинтовую повязку на 5–14 суток. Высыхая, бинт дает «усадку», надежно фиксируя сустав (наружный край стопы при этом приподнимают). Допускается использование брейса или эластичного бинта.
- С 3–4 суток назначают тепловые процедуры и ФТЛ.
При полном разрыве боковых связок: На конечность накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени на срок 4–8 недель. В период реабилитации (в течение года) необходимо носить обувь с высокой шнуровкой и супинаторами.
Осложнения: привычный вывих стопы
Если полный разрыв боковых связок не был распознан или лечился неправильно, развивается хроническая нестабильность.
- Клиническая картина: пациенты жалуются на неустойчивость сустава и частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности.
- Диагностика: функциональные рентгенограммы показывают несостоятельность передней таранно-малоберцовой связки.
- Лечение: консервативное лечение обострений проводится так же, как при свежем разрыве, но срок иммобилизации гипсом увеличивают до 11–12 недель. При тяжелых нарушениях показано хирургическое восстановление связки или постоянное ношение ортопедической обуви.
Повреждение связок при пронационных и супинационных переломах
Переломы лодыжек почти всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Основной механизм травмы — непрямой.
Пронационные переломы (по Дюпюитрену): Происходят при подворачивании стопы кнаружи. Имеют строгую стадийность:
- Натяжение рвет дельтовидную связку (или отрывает внутреннюю лодыжку).
- Смещающаяся таранная кость ломает малоберцовую кость.
- Рвутся межберцовые связки (частично или полностью), происходит расхождение «вилки» сустава с разрывом межкостной мембраны.
Классический «завершенный» перелом включает все 4 компонента: перелом внутренней лодыжки/дельтовидная связка + перелом малоберцовой кости + разрыв синдесмоза + подвывих/вывих кнаружи.
Супинационные переломы: Форсированное подворачивание стопы кнутри. Сначала рвется пяточно-малоберцовая связка (наружный комплекс), затем ломается внутренняя лодыжка. Возникает внутренний подвывих стопы. Из-за тяги малоберцовых мышц (m. peroneus longus et brevis), оставшихся без антагонистов, может развиться вторичное смещение — наружный подвывих.
Сгибательные повреждения (переломы Потта — Десто)
Возникают при сочетании пронации/супинации с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием.
- Отлом заднего края большеберцовой кости (tibia) сопровождается вывихом стопы кзади.
- Отлом переднего края ведет к вывиху стопы кпереди.
Иногда встречаются атипичные формы, когда крупный костный фрагмент отламывается без сопутствующего вывиха стопы.
Важное биомеханическое правило: при пронационном механизме разрыв дистального синдесмоза абсолютно невозможен, если цела дельтовидная связка и нет перелома внутренней лодыжки.
Вопросы с занятий и экзамена
Как быстро отличить разрыв связок от перелома наружной лодыжки?
Проведите пальпацию по заднему краю малоберцовой кости выше ее верхушки. При травме связок эта зона малоболезненна, тогда как при переломе боль будет резкой. Для точного диагноза требуется рентген.
Зачем смачивать бинт при наложении 8-образной повязки?
Влажный марлевый бинт по мере высыхания дает «усадку». Это позволяет сформировать более плотный и жесткий каркас для надежной фиксации сустава.
Чем отличается «незавершенный» перелом Дюпюитрена от классического?
При незавершенном типе отсутствует один или несколько компонентов классической травмы. Например, может наблюдаться только изолированный разрыв синдесмоза и дельтовидной связки без перелома малоберцовой кости.
Что ещё разобрать по теме
- Хирургическое лечение и виды пластики при привычном вывихе стопы
- Техника блокады гематомы 1% раствором новокаина при травме связок
- Рентгенологические признаки расхождения «вилки» голеностопного сустава
- Этапы консервативной реабилитации после длительной гипсовой иммобилизации
- Роль отводящей группы мышц в формировании вторичной нестабильности
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Повреждение связок голеностопного сустава» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.