Переломы головки лучевой кости и венечного отростка

Сложности консервативной терапии

Консервативное ведение внутрисуставных переломов данной локализации сопряжено с рядом существенных недостатков. Пациенту требуется иммобилизация конечности в вынужденном положении полного разгибания предплечья на длительный срок — от 4 до 6 недель, что крайне некомфортно и снижает качество жизни.

Травматолог при этом сталкивается с серьезной дилеммой при выборе сроков начала реабилитации:

• Слишком раннее начало движений неизбежно приводит к вторичному смещению костных отломков из-за мышечной тяги.
• Позднее начало разработки сустава гарантированно формирует стойкое ограничение подвижности — контрактуру локтевого сустава, которая крайне тяжело поддается лечению.

Именно поэтому даже при минимальном диастазе (до 5 мм), который имеет тенденцию к устранению, наиболее оптимальным, предсказуемым и безопасным для функции сустава методом признан остеосинтез.

Хирургическая тактика: показания и ограничения

Абсолютным показанием к оперативному вмешательству служит диастаз между фрагментами, превышающий 5 мм. В арсенале хирурга есть два основных варианта действий: выполнение остеосинтеза или, в случае выраженного раздробления, удаление части локтевого отростка (строго до 1/3 от его первоначального объема).

Существует критически важное абсолютное противопоказание к удалению отростка: наличие сопутствующего переднего вывиха предплечья. Если проигнорировать это правило и удалить даже многооскольчатый фрагмент на фоне вывиха, пациент получит тяжелое осложнение в виде хронических рецидивирующих вывихов предплечья из-за потери костного стабилизатора.

Независимо от выбранной методики, обязательным этапом любой операции является тщательное анатомичное восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча (musculus triceps brachii). Без адекватного сшивания этого сухожилия пациент навсегда утратит способность к полноценному активному разгибанию руки в локте.

Остеосинтез по Веберу: техника и биомеханика

При простых (безоскольчатых) переломах методом выбора является динамический остеосинтез с использованием стягивающей восьмиобразной проволочной петли по Веберу. Этот изящный метод основан на конвертации растягивающих усилий мышц в компрессирующие силы на стыке перелома.

Техника выполнения операции:

1. Со стороны отломка в локтевую кость вводятся две направляющие спицы, расположенные строго параллельно друг другу.
2. Через костный канал и поверх свободных концов спиц проводится прочная проволока, формирующая фигуру «8».
3. Петля туго закручивается, обеспечивая плотное стягивание (компрессию) костных фрагментов.
4. Выступающие свободные концы спиц аккуратно загибаются в виде крючков поверх проволоки и погружаются глубоко в костную ткань для предотвращения травматизации мягких тканей.

Уникальная биомеханика метода заключается в следующем: наложенная проволочная петля создает мощное компрессирующее усилие на внешний кортикальный слой кости. Одновременно с этим физиологическая тяга трехглавой мышцы плеча, которая обычно смещает отломки, в данной конструкции работает на пользу — она прижимает внутренний (суставной) кортикальный слой. В результате достигается абсолютная стабильность.

Такая надежность позволяет вести пациентов в послеоперационном периоде вообще без внешней гипсовой иммобилизации. В крайнем случае допускается кратковременная фиксация на острый период (от 5 до 10 суток), необходимая исключительно для спокойного заживления операционной раны.

Тактика при сложных типах переломов

Если характер излома отличается от простого поперечного, хирургическая техника требует модификации:

• Косые переломы: базовая конструкция усиливается стягивающим винтом, который обязательно проводится строго перпендикулярно плоскости линии излома для создания межфрагментарной компрессии.
• Оскольчатые переломы: при выраженном разрушении кости, когда технически невозможно корректно провести параллельные спицы, применяется либо сложная модификация восьмиобразной петли, либо фиксация массивной пластиной с винтами.

После выполнения остеосинтеза пластиной общие правила послеоперационного ведения меняются. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой или ортезом (при этом предплечье фиксируется в положении сгибания под углом от 90° до 110°). После снятия иммобилизации пациенту назначается интенсивный курс лечебной физкультуры (ЛФК) для восстановления полного объема движений.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханика работы стягивающей петли (Tension band wiring) при различных углах сгибания сустава.
• Особенности хирургического доступа к локтевому суставу и защита локтевого нерва.
• Критерии выбора между проволочной петлей и анатомической блокируемой пластиной при многооскольчатых переломах.
• Протоколы ранней реабилитации и ЛФК после снятия гипсовой лонгеты.

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.