Механизм травмы и классификация
Повреждения проксимального отдела костей предплечья часто сопровождаются переломами локтевого отростка. В подавляющем большинстве случаев это внутрисуставные травмы, которые могут быть как простыми, так и многооскольчатыми.
Линия излома обычно имеет поперечное или косопоперечное направление. Чаще всего кость ломается в области середины полулунной вырезки, немного реже страдает основание отростка, а переломы самой верхушки встречаются нечасто.
С точки зрения механизма травмы выделяют два основных пути:
- Прямой удар в область локтя — наиболее частая причина.
- Отрывной механизм — возникает из-за резкого сокращения трехглавой мышцы плеча (встречается значительно реже).
Принципиальное значение для врача имеет степень смещения костных фрагментов. Границей служит диастаз в 5 мм. Если расстояние между отломками превышает это значение, можно с уверенностью говорить о сопутствующем разрыве сухожильных волокон над зоной перелома. Именно этот фактор является определяющим при выборе дальнейшей тактики.
Клиническое обследование и осмотр
Заподозрить травму можно уже на этапе визуального осмотра. Пациент принимает вынужденное положение: пострадавшая рука выпрямлена, бессильно свисает вдоль туловища, и больной фиксирует её к телу здоровой рукой. Задняя поверхность сустава выглядит сглаженной, наблюдается выраженная припухлость.
При пальпации определяется резкая локальная болезненность. Если есть смещение, врач может нащупать характерное западение (щель) между отломками.
Особое внимание уделяется костным ориентирам:
- В норме верхушка локтевого отростка и надмыщелки плеча образуют равносторонний треугольник Гютера.
- При переломе верхушка смещается проксимально (выше линии надмыщелков плеча). Треугольник деформируется: его основание остается прежним, а боковые стороны становятся меньше основания.
- Важно: при многооскольчатых повреждениях отломки могут травмировать локтевой нерв, поэтому обязательна тщательная проверка неврологического статуса пациента.
Оценка функции сустава и диагностика
Функциональные пробы играют важнейшую роль в постановке диагноза. Пассивные движения в суставе обычно сохранены, хотя и вызывают боль. Активное сгибание также возможно. А вот активное разгибание полностью невозможно, если произошел перелом со смещением (из-за разрыва сухожилия трехглавой мышцы).
Для точной проверки возможности активного разгибания используют специальную пробу. Плечо пациента отводят до горизонтальной линии, предплечье сгибают под углом 90° и добавляют легкую внутреннюю ротацию плеча. Затем пациента просят активно разогнуть предплечье, преодолевая силу тяжести. Неспособность выполнить это движение подтверждает диагноз.
Стандартом радиологического исследования является рентгенография в двух проекциях. Наиболее информативной считается боковая проекция, выполненная в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.
На этапе догоспитальной помощи достаточно иммобилизовать конечность косыночной повязкой или транспортной шиной (от верхней трети плеча до пальцев кисти) и обеспечить обезболивание общими анальгетиками.
Консервативное лечение и реабилитация
Консервативное ведение показано исключительно при переломах без смещения или с небольшим диастазом (до 2–3 мм).
Основные принципы лечения:
- Иммобилизация: накладывается гипсовая повязка, захватывающая зону от верхней трети плеча вплоть до пястно-фаланговых суставов.
- Положение: конечность фиксируют в среднем положении между пронацией и супинацией, локоть сгибают под углом 90–110°.
- Нюанс фиксации: иногда на рентгенограмме при согнутом локте диастаз превышает 5 мм, но он полностью исчезает при разогнутом положении. В таком случае руку фиксируют гипсовой повязкой в разогнутом положении.
Сроки постоянной иммобилизации составляют 3–4 недели. После этого гипс переводят в съемную лонгету на 7–10 суток, параллельно начиная разработку движений в суставе.
Реабилитационные мероприятия стартуют рано: уже со 2-го дня показана ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го дня — ЛФК для плечевого сустава. Полное восстановление объема движений при адекватной терапии обычно наступает через 1,5–2 месяца.
Чтобы проверить целостность сухожилия трехглавой мышцы, вспомните тест на преодоление гравитации: плечо отведено, локоть согнут под 90°. Если пациент не может разогнуть предплечье вверх — сухожилие разорвано, а значит, есть смещение отломков.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при переломе со смещением пациент не может разогнуть руку?
Из-за разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча, которая крепится к локтевому отростку и физиологически отвечает за активное разгибание.
Как изменяется треугольник Гютера при этой травме?
В норме он равносторонний. При смещении отростка вверх его верхушка поднимается над линией надмыщелков, и боковые стороны становятся меньше основания.
Какая рентгеновская проекция самая информативная?
Боковая проекция, выполненная при согнутом до 90° локтевом суставе.
Что ещё разобрать по теме
- Оценка неврологического статуса при подозрении на травму локтевого нерва
- Биомеханика и деформация треугольника Гютера
- Техника выполнения пробы на активное разгибание
- Лечебная тактика при переломах со смещением более 5 мм (хирургическое лечение)
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы локтевого отростка» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.