Переломы мыщелков большеберцовой кости

Анатомия и биомеханическая роль

Медиальный и латеральный мениски (meniscus medialis et lateralis) располагаются непосредственно на суставной поверхности большеберцовой кости. Они представляют собой клиновидные структуры из волокнистого хряща: толщина достигает 5 мм у капсулы и постепенно истончается к центру сустава.

Основная задача этих структур — адаптация неконгруэнтных поверхностей. Округлый мыщелок бедра опирается на плоское большеберцовое плато, и мениски значительно увеличивают площадь их контакта. Согласно законам физики, увеличение площади ведет к снижению давления на хрящ. Кроме того, обладая большей эластичностью по сравнению с гиалиновым хрящом, они выступают в роли эффективных амортизаторов.

Важна их стабилизирующая функция (эффект «противооткатного упора»). Задние рога менисков препятствуют смещению суставных поверхностей. При этом медиальный мениск жестко фиксирован к большеберцовой кости глубокими волокнами коллатеральной связки, что делает его менее подвижным и более склонным к разрывам. Латеральный мениск, напротив, обладает большей мобильностью и отделен от капсулы сухожилием подколенной мышцы.

Механизмы повреждения и классификация

Повреждения хрящевых прокладок сустава делятся на острые травматические и дегенеративные.

• Острые разрывы характерны для молодых людей и спортсменов (особенно в футболе или баскетболе). Классический механизм — резкое скручивание голени при согнутом колене и фиксированной стопе.
• Дегенеративные разрывы встречаются у лиц старше 40 лет, часто протекают бессимптомно и требуют дифференциации с остеоартрозом.

По направлению линии повреждения выделяют несколько типов:

1. Радиальные — идут от свободного края к периферии.
2. Горизонтальные (расслоения) — линия проходит внутри ткани, параллельно большеберцовому плато.
3. Продольные — вертикальные разрывы, идущие параллельно капсуле.
4. Разрыв по типу «ручки лейки» — вариант обширного продольного повреждения, при котором оторванный центральный фрагмент смещается в межмыщелковую вырезку, оставаясь прикрепленным к переднему и заднему рогам.

Клиническая картина и диагностика

Сама хрящевая ткань лишена болевых рецепторов. Боль при травме возникает из-за натяжения и раздражения богато иннервированной капсулы и синовиальной оболочки.

Пациенты жалуются на локальную болезненность строго по линии суставной щели (это наиболее специфичный физикальный тест). Если оторванный фрагмент смещается, он может вызывать механические симптомы: щелчки, чувство зацепления или даже истинную блокаду сустава (невозможность разогнуть колено на последние 20 градусов). Часто наблюдается выпот.

Золотым стандартом визуализации признана МРТ. Истинный разрыв на томограммах выглядит как зона повышенного сигнала, которая обязательно достигает суставной поверхности (бедренной или большеберцовой). Если сигнал изменен только внутри хряща, это говорит о дегенерации.

Важное правило назначения МРТ: исследование оправдано, только если его результат способен изменить лечебную тактику. При острых травмах у молодых людей порог назначения низкий (важно не упустить момент для шва). У пожилых пациентов с подозрением на дегенерацию МРТ назначают редко, предварительно выполнив рентгенографию под нагрузкой для исключения артроза.

Принципы лечения

Тактика зависит от типа разрыва, зоны кровоснабжения и выраженности симптомов. Кровеносные сосуды есть только на периферии («красная зона»), поэтому шансы на сращение имеют лишь повреждения вблизи капсулы. Центральная «белая зона» лишена регенеративного потенциала.

• Консервативное ведение: покой, НПВС и лечебная физкультура. Применимо для дегенеративных повреждений или небольших стабильных разрывов без блокад.
• Экстренная хирургия: показана при выраженных блокадах сустава, когда смещенный фрагмент препятствует движениям.
• Артроскопия: приоритетный метод. По возможности выполняется шов (восстановление) мениска. Если зона не кровоснабжается — проводится частичная резекция (менискэктомия). Исторически доказано (изменения Фэрбэнка), что полное удаление мениска ведет к быстрому развитию артроза.
• Трансплантация: пересадка аллотрансплантата применяется у молодых пациентов с тотально удаленным мениском, до развития дегенерации хряща.

Что ещё разобрать по теме

• Оценка целостности связочного аппарата (ПКС) при травмах
• Специфические клинические тесты на патологию суставной щели
• Дифференциальная диагностика с остеохондральными повреждениями
• Рентгенография с осевой нагрузкой для исключения артроза
• Изменения Фэрбэнка и отдаленные последствия тотальной менискэктомии

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.