Подагра

Обмен пуринов и развитие гиперурикемии

Мочевая кислота (uric acid) является конечным продуктом деградации пуринов. Метаболический путь включает две основные ветви:

1. Ветвь аденина: Аденозин трансформируется в инозин, затем в гипоксантин и, наконец, в ксантин.
2. Ветвь гуанина: Гуанозин переходит в гуанин, а затем сразу в ксантин.

На финальном этапе ксантин превращается в мочевую кислоту. Этот ключевой шаг катализирует фермент ксантиноксидаза (xanthine oxidase).

Развитие гиперурикемии (патологически высокого уровня мочевой кислоты) обусловлено двумя главными механизмами: либо повышается распад пуринов, либо снижается выведение (элиминация) мочевой кислоты через почки. Когда концентрация уратов в крови превышает порог растворимости (около 6,8 мг/дл), начинается преципитация — выпадение кристаллов моноурата натрия в осадок.

Патогенез воспаления

Оседание кристаллов моноурата натрия в суставной полости выступает триггером для иммунной системы. Фагоциты поглощают кристаллы, что запускает мощный воспалительный каскад. В очаге высвобождаются протеазы, простагландины, лейкотриены и свободные радикалы кислорода. Именно этот процесс формирует развернутую клинику острой атаки.

При частых рецидивах заболевание переходит в хроническую фазу: постоянное отложение кристаллов приводит к образованию тофусов (tophi) — плотных скоплений в мягких тканях, что в конечном итоге вызывает стойкое повреждение и деструкцию сустава.

Клиническая картина и стадии подагры

Течение подагры традиционно делят на три обособленные стадии:

• Острый приступ (acute attack). Дебютирует как моноартикулярное поражение, чаще всего затрагивая 1-й плюснефаланговый сустав (историческое название такого поражения — podagra). Приступ обычно начинается рано утром. В течение 24–48 часов симптомы стремительно нарастают: сустав становится эритематозным, горячим, отечным и резко болезненным. Характерна выраженная гиперчувствительность — боль возникает при малейшем прикосновении или движении.
• Межприступный период. Пациент не предъявляет жалоб, при осмотре суставы выглядят абсолютно нормальными.
• Хроническая тофусная подагра. Развивается при отсутствии адекватного лечения. Тофусы локализуются в мягких тканях около межфаланговых суставов стоп и кистей, на локтевом отростке, завитке ушной раковины. На этой стадии происходят периартикулярные эрозии, ведущие к терминальной стадии артрита.

Диагностические критерии и методы

Для подтверждения диагноза используют комплексный подход:

• «Золотой стандарт»: Исследование синовиальной жидкости или содержимого тофусов с помощью поляризационной микроскопии. Кристаллы моноурата натрия имеют характерную игольчатую форму и демонстрируют сильное отрицательное двойное лучепреломление.
• Клинический диагноз: При невозможности микроскопии применяют критерии ACR/EULAR (2015). Учитываются: гиперурикемия (уровень > 6 мг/дл), асимметричный отек, гиперемия, а также болезненность 1-го плюснефалангового сустава.
• Лабораторные маркеры: В крови могут определяться маркеры воспаления и лейкоцитоз. Важно помнить, что нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке не исключает острый приступ подагры. Бессимптомная гиперурикемия также не является стопроцентным признаком болезни.
• Рентгенография: На ранних этапах можно заметить лишь асимметричный отек мягких тканей. При хроническом течении выявляются специфические периартикулярные эрозии со склеротическими нависающими краями и тени от тофусов.

Дифференциальный диагноз: Псевдоподагра

Псевдоподагра (pseudogout) клинически очень похожа на подагру, но имеет иной патогенез. Она вызвана отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD).

В отличие от подагры, псевдоподагра чаще поражает верхние конечности (запястья), а также крупные проксимальные суставы (коленные, суставы таза). Состояние часто ассоциировано с метаболическими нарушениями: в 40% случаев отложение CPPD сопутствует гемохроматозу, также прослеживается связь с гиперпаратиреозом и локальными травмами суставов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы почечной экскреции мочевой кислоты и причины ее снижения
• Связь псевдоподагры с гемохроматозом и гиперпаратиреозом
• Острый бурсит и теносиновит как осложнения неконтролируемой подагры
• Дифференциальная диагностика подкожных тофусов и ревматоидных узелков

Другие темы раздела «Ортопедия»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.