Повреждения периферических нервов

Этиология и патофизиология повреждений

Периферические нервные стволы образуются путем соединения переднего (двигательного) и заднего (чувствительного) корешков. Травмы нервов бывают открытыми и закрытыми. К основным причинам относятся ранения, переломы костей, вывихи, а также сдавление ствола гематомой, костной мозолью, рубцами или металлическими осколками.

Морфологически выделяют два основных варианта травмы:

• Полный анатомический перерыв: происходит разрыв аксонов и всех оболочек (эпиневрия, периневрия, эндоневрия). Это приводит к полному и стойкому выпадению функции.
• Контузия (ушиб): вызывает временную блокаду проводимости. Возможно спонтанное восстановление функции в течение 2–3 недель.

В зоне повреждения всегда формируется соединительнотканный рубец. Если концы нерва сильно разошлись или на пути регенерации есть препятствие (грубые рубцы, осколки костей), образуется неврома. Она может появиться и после хирургического ушивания, если в ствол произошло кровоизлияние.

Клиническая картина

Симптоматика складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.

1. Двигательные расстройства носят характер периферического паралича или пареза. Проявляются атонией, атрофией мышц и арефлексией. Топическая диагностика строится на уровне поражения: при проксимальной травме выпадает функция всех мышц ниже зоны повреждения, при дистальной — мышцы, получающие ветви выше места травмы, продолжают работать.
2. Чувствительные расстройства делятся на симптомы выпадения (анестезия при полном перерыве, гипестезия) и симптомы раздражения (гиперестезия, боль). Специфика боли зависит от нерва: травма лучевого и кожных нервов предплечья и бедра дает лишь парестезии, без отчетливых болей.

Пальпаторная диагностика

Обычная пальпация рубца и проекции нерва дает важнейшую информацию о степени повреждения и ходе регенерации:

• Признак полного нарушения проводимости: давление на рубец вызывает боль, проецирующуюся дистально, но ниже места травмы нерв безболезнен.
• Признак невромы центральной культи: весьма интенсивная боль возникает не только при давлении, но и при легком постукивании по рубцу.
• Признак регенерации: если после длительного безболезненного периода пальпация нерва ниже места повреждения становится болезненной, это расценивается как прорастание чувствительных волокон.

Сопутствующие осложнения: столбняк

Поскольку повреждения нервов часто сопряжены с открытыми и загрязненными ранами, существует высокий риск развития столбняка. Токсины возбудителя вызывают судорожный синдром огромной силы, который длится от секунд до минут. Это может привести к разрывам мышц, переломам позвонков, вывихам и нарушению дыхания (вплоть до аспирации).

Экстренная профилактика при обширно загрязненных ранах:

• У неиммунизированных: активная (анатоксин) + пассивная иммунизация (3 000 МЕ сыворотки). Сыворотка вводится строго в три приема по методу А.М. Безредке для защиты от анафилактического шока.
• Внимание: детям противостолбнячную сыворотку не вводят.

Лечение развившегося столбняка включает радикальное местное хирургическое лечение раны (вплоть до ампутации), введение огромных доз противостолбнячной сыворотки (до 200 000 МЕ в сутки) и мощную противосудорожную терапию (нейролептики, барбитураты, нейроплегические коктейли с аминазином и промедолом, а при частых судорогах — миорелаксанты с ИВЛ).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топическая диагностика повреждений отдельных нервов (лучевой, локтевой, срединный)
• Хирургическая техника сшивания периферических нервов
• Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства при денервации
• Схемы плановой вакцинации столбнячным анатоксином

Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.