Общие нарушения при поражении периферических нервов
Повреждение нервных стволов всегда сопровождается комплексом изменений в зоне их иннервации. Чувствительные нарушения могут проявляться гиперестезией или полной анестезией. При частичном нарушении проводимости или в определенные фазы регенерации (особенно при каузалгии) возникают качественные изменения чувствительности — гиперпатии. Примечательно, что реальные зоны потери чувствительности часто оказываются значительно меньше анатомических границ иннервации конкретного нерва. Это объясняется феноменом перекрытия: отдельные участки кожи иннервируются не строго автономно одним стволом, а совместно с ветвями соседних нервов.
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства наиболее часто встречаются при травмах срединного (n. medianus) и большеберцового (n. tibialis) нервов, тогда как для лучевого (n. radialis) и малоберцового (n. peroneus) они менее типичны. К ним относятся:
- Сосудистые реакции: как правило, наблюдается цианоз и изменение кожной температуры. Гиперемия встречается реже и свидетельствует о раздражении нерва.
- Секреторные сбои: проявляются в виде ангидроза (отсутствия пота) или гипергидроза.
- Трофические изменения: типична атрофия парализованных мышц и кожи. Развивается гиперкератоз и гипертрихоз. Ногти теряют блеск, становятся сухими, ломкими, приобретают выраженную исчерченность. В тяжелых случаях возникает остеопороз костей и открываются трофические язвы (особенно если одновременно повреждены кровеносные сосуды).
Повреждение локтевого нерва (n. ulnaris)
Клиническая картина при поражении локтевого нерва отличается строгой специфичностью. Главным двигательным нарушением является невозможность согнуть IV и V пальцы кисти, при этом они постоянно находятся в состоянии отведения. Возникает типичная деформация, при которой кисть принимает вид «когтистой лапы». Пациент не может выполнить простое действие — поцарапать стол ногтем мизинца. Чувствительность исчезает на ульнарной поверхности нижней трети предплечья, кисти, а также в области IV и V пальцев.
Для подтверждения диагноза используют специфические пробы:
- Тест Фромана: больному предлагают с силой растягивать кусок бумаги обеими руками, удерживая его между I и II пальцами. Из-за слабости приводящей мышцы большого пальца (m. adductor pollicis) при параличе локтевого нерва, первый палец больной руки компенсаторно сгибается в межфаланговом суставе (за счет длинного сгибателя, иннервируемого срединным нервом).
- Тест Питра: кисть лежит ладонью на столе, пациент физически не может привести IV и V пальцы к срединной линии.
- Проба на сжатие в кулак: при попытке сжать кисть, IV и V пальцы остаются выпрямленными.
Повреждение лучевого нерва (n. radialis)
Лучевой нерв чаще всего травмируется на границе средней и нижней трети плеча — в месте, где он спирально огибает плечевую кость. Двигательные нарушения заключаются в полной невозможности разгибания в локтевом и лучезапястном суставах.
Основным визуальным маркером является «висящая кисть»: при вытянутой вперед руке кисть пациента безвольно отвисает вниз. При неврологическом обследовании отмечается выпадение рефлекса с трехглавой мышцы плеча. Анестезия охватывает заднюю поверхность плеча, заднюю поверхность предплечья и область I пальца.
Повреждение срединного нерва (n. medianus)
Травма срединного нерва лишает пациента возможности осуществлять пронацию кисти и сгибать первые три пальца. Из-за приведения большого пальца и общего уплощения кисти формируется деформация по типу «обезьяньей лапы». Анестезия распространяется на латеральную поверхность ладони, I, II, III пальцы и латеральную половину IV пальца.
Специфические диагностические симптомы:
- Симптом мельницы: больной со скрещенными пальцами кистей не способен ловко вращать один большой палец вокруг другого.
- Тест Деку: при попытке растянуть лист бумаги между II и согнутым I пальцами, первый палец на пораженной стороне не сгибается, а лишь приводится ко второму.
- Проба с царапаньем: невозможность поцарапать стол ногтем указательного пальца.
- При попытке сжатия кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.
Для быстрого запоминания деформаций кисти: ЛУЧевой нерв — «висящая» кисть (как луч падает вниз); СРЕДинный — «обезьянья» лапа (уплощенная посередине); ЛОКтевой — «когтистая» лапа (выпрямленные пальцы похожи на когти).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему зона анестезии при травме нерва часто меньше его анатомической зоны иннервации?
Это связано с перекрытием зон иннервации. Отдельные участки кожи на теле человека иннервируются не автономно одним нервом, а совместно с соседними нервными стволами.
В чем суть теста Фромана?
Пациент растягивает лист бумаги первыми двумя пальцами обеих рук. При поражении локтевого нерва первый палец больной руки сгибается из-за компенсаторной работы длинного сгибателя (иннервируется срединным нервом), так как собственная приводящая мышца парализована.
Какие трофические изменения ногтей возникают при поражении нервов?
Ногти теряют свой естественный блеск, становятся сухими, ломкими и приобретают характерную выраженную исчерченность.
Что ещё разобрать по теме
- Двигательные нарушения и выпадение рефлексов при повреждениях бедренного нерва
- Симптоматика поражений седалищного нерва и полный паралич стопы
- Большеберцовый нерв: невозможность подошвенного сгибания и анестезия стопы
- Малоберцовый нерв: отвисание стопы, ротация внутрь и потеря чувствительности
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Повреждения плечевого сплетения» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.