Травматическая болезнь

Концепция и причины развития

Исторически реакцию на тяжелое повреждение пытались делить на отдельные изолированные синдромы: болевой шок, кровопотерю, тромбоэмболию или белково-электролитный дисбаланс. Сегодня доказано, что такой подход неэффективен. Все возникающие изменения представляют собой единую травматическую болезнь.

Основа ее патогенеза — это противоборство двух факторов:

• Адаптивные реакции (направлены на выживание и восстановление структуры тканей).
• Патологические процессы (гиповолемия, травматический токсикоз, нарушение работы органов).

Важно понимать, что не каждое повреждение запускает эту болезнь. Изолированные переломы или легкие раны мягких тканей могут протекать исключительно как локальный процесс. Развитие системной реакции зависит от тяжести повреждений, исходных резервов организма и своевременности оказанной медицинской помощи.

Острый период

Длится до 3 суток. Главная характеристика этапа — развитие шока, первичное повреждение органов и последующая борьба за стабилизацию жизненно важных функций (ЖВФ). Пациент непрерывно нуждается в реанимационных мероприятиях. Выделяют три фазы:

1. Нестабильность ЖВФ: по времени совпадает с шоком, требует экстренной коррекции жизнеугрожающих состояний.
2. Относительная стабилизация: адаптация неустойчива, сохраняется огромный риск декомпенсации. Резервы истощены, что создает почву для ранних инфекционных осложнений. Интенсивная терапия продолжается.
3. Устойчивая стабилизация: организм начинает самостоятельно поддерживать жизнь. На первый план выходит профилактика инфекций.

В некоторых случаях стабилизация гомеостаза происходит на крайне низком уровне жизнеспособности — формируется устойчивое патологическое состояние.

Период развернутой клинической картины

Наступает, если пациент пережил шок при адекватном лечении. Из-за колоссальных энергозатрат в первой стадии возникает выраженный кислородный долг, отказывают механизмы детоксикации и иммунной защиты. Формируется полиорганная патология. Период протекает в две фазы:

• Катаболическая (до 7 суток). Происходит лизис некротизированных тканей. Нарастает интоксикация, высок риск тромбозов, эмболий и гнойных процессов. Тяжесть состояния зависит как от самой травмы, так и от системного ответа.
• Анаболическая (от недель до месяцев). Начинаются пролиферативные процессы — ткани гранулируются, эпителизируются и рубцуются. Однако во внутренних органах идут дистрофические изменения. Именно здесь кроются основные причины летальности: сепсис, пневмонии, почечная и печеночная недостаточность, жировая эмболия, пролежни и отеки (мозга или легких).

Реабилитация и дополнительные классификации

Период реабилитации может длиться годами. Его цель — адаптация к последствиям травмы, физическое, социальное и психологическое восстановление. Врачи борются с мышечными атрофиями, контрактурами и хронической недостаточностью органов.

Помимо временных стадий, травматическую болезнь классифицируют по:

• Наличию осложнений (осложненная и неосложненная).
• Характеру повреждений (изолированные, множественные, сочетанные, комбинированные).
• Доминирующему очагу (ЧМТ, травма груди, живота или опорно-двигательной системы).

Также выделяют степени тяжести. При I степени острый период выражен слабо, прогноз благоприятный. При II степени наблюдается компенсированный шок и 1–2 осложнения (преимущественно инфекционных), прогноз также чаще благоприятный.

Местное лечение переломов и осложнения

Параллельно с общей дезинтоксикационной терапией ведется местная работа. Корректировать действия, выполненные в остром периоде, можно через 7–10 суток (только при нормализации обмена и общего состояния).

• При первичном заживлении раны: цель — стабильная фиксация. Массивные погружные фиксаторы разрешено ставить не ранее 3 недель после травмы. Допустимо консервативное лечение.
• При незажившей ране: методом выбора остаются аппараты внешней фиксации (для суставов применяют шарнирные конструкции).
• Проблема рубцовой ткани: грубый ригидный рубец лишает кость адекватного кровоснабжения, блокируя консолидацию перелома. Такая ткань часто изъязвляется и воспаляется. Лечится эта проблема радикально — методом несвободной кожной пластики.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патофизиология развития гиповолемического шока в остром периоде.
• Механизмы формирования тканевой кислородной задолженности.
• Принципы выбора и наложения шарнирных аппаратов внешней фиксации.
• Критерии диагностики компенсированного шока при II степени тяжести.
• Особенности течения травматической болезни при доминирующей черепно-мозговой травме.

Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.