Механизмы и средства восполнения ОЦК
Эффективное увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) достигается не только физическим добавлением введенной инфузионной среды. Важную роль играет редепонирование собственной крови из физиологических депо и привлечение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Правильно подобранная инфузия оказывает качественное воздействие: улучшает реологию, восстанавливает кислородную емкость и обеспечивает гемостатический эффект.
Поскольку идеальной среды не существует, в клинической практике используется их грамотная комбинация:
- Кристаллоидные растворы: Солевые среды позволяют проводить очень быстрое, вплоть до струйного, восполнение без выраженных побочных реакций. Их главный недостаток заключается в том, что в сосудистом русле задерживается лишь около 25% от введенного объема.
- Коллоидные растворы (гемокорректоры): Это препараты с высокой молекулярной массой (например, желатиноль — 35 000, реополиглюкин — 40 000, полиглюкин — 70 000). Они способны увеличивать ОЦК в 1,2—1,3 раза больше собственного объема благодаря активному привлечению тканевой жидкости.
- Препараты крови: Включают белковые фракции (альбумин, протеин), плазму, а также эритроцитарную и тромбоцитарную массы. Они максимально близки к естественной крови по белковому составу и транспортным свойствам.
- Цельная кровь: Хотя она оптимальна для восполнения потерь, в настоящее время она практически не переливается из-за высокой иммунной чужеродности и колоссального риска тяжелых посттрансфузионных осложнений.
Оценка дефицита ОЦК и правила инфузии
Степень тяжести гиповолемии напрямую зависит от процента утраченного объема крови. Потеря до 15% обычно компенсируется организмом самостоятельно и протекает без явных клинических симптомов. Дефицит в 20–25% вызывает умеренную гиповолемию, 30–40% — состояние средней тяжести с возможным развитием олигурии. Потеря свыше 40% приводит к тяжелым, опасным для жизни нарушениям.
Основные правила терапии при острой кровопотере:
- При массивном дефиците ОЦК решающее значение имеет не конкретный вид раствора, а своевременность начала, высокая скорость и адекватный объем введения.
- Общий объем инфузии должен превышать исходный дефицит в 1,5—2,0 раза.
- Оптимальное соотношение коллоидных и кристаллоидных сред составляет примерно 1 : 2.
- Доля переливаемых препаратов крови ни в коем случае не должна превышать объем самой кровопотери. При компенсированном шоке гемотрансфузия вовсе не показана.
Критерием успеха терапии служит не математический расчет кровопотери, а клинический ответ организма: стабилизация артериального давления, снижение центрального венозного давления (ЦВД), восстановление адекватного диуреза.
Гемодинамика и респираторная поддержка
Состояние пре- и посткапиллярного сосудистого сопротивления определяет обмен жидкости в тканях и величину ОЦК. Важно помнить абсолютное правило: недопустимо применять сосудосуживающие препараты (адреналин, норадреналин) без предварительного восполнения ОЦК. Искусственное повышение тонуса сосудов на фоне пустых капилляров не даст эффекта и лишь усугубит тканевую гипоксию.
Восстановление газообмена начинается с обеспечения проходимости дыхательных путей. При травмах грудной клетки механика вдоха-выдоха восстанавливается хирургически:
- Открытый пневмоторакс требует наложения окклюзионной повязки.
- Напряженный пневмоторакс или массивный гемоторакс купируются пункцией и дренированием плевральной полости.
- Флотация грудной стенки требует фиксации ребер или перевода пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Оксигенотерапия имеет строгие показания. При дыхательной недостаточности часто наблюдается гипокапния. Введение кислорода при кровопотере и нормальном уровне оксигемоглобина опасно — это ухудшает отдачу кислорода тканям и углубляет гипоксию. Кислород показан только при гипоксии, сочетающейся с гиперкапнией (при наличии цианоза).
Осложнения: ишемия тканей и эмболия
После выведения пострадавшего из шока могут развиваться тяжелые синдромы, обусловленные длительной ишемией. Из-за накопления ионов кальция в гладкой мускулатуре сосудов сохраняется стойкая вазоконстрикция — синдром невосстановленного кровотока.
В легких участки ишемизированной ткани приводят к патологическому открытию венозно-артериальных шунтов. Через эти пути жировые эмболы способны миновать легочный фильтр и проникать прямо в артериальную систему головного мозга, вызывая мозговую форму жировой эмболии и очаговый неврологический дефицит.
К другим тяжелым осложнениям относятся:
- Стресс-язвы: Возникают на 1–2 сутки из-за ишемии стенки желудка. Слизь теряет барьерную функцию, и кислота вызывает поверхностные эрозии. Перфораций они не дают, но могут стать источником массивного кровотечения (у 5% пациентов, летальность >80%). Профилактика антацидами и гастропротекторами обязательна.
- Феномен транслокации: Ишемия кишечника нарушает барьер, пропуская микрофлору в кровь, что ведет к системной инфекции.
- Госпитальная диарея: Развивается у 50% пациентов реанимации, получавших массивную противошоковую терапию, и представляет потенциальную угрозу для жизни.
Правило ОЦК: Объем превышает потерю в 2 раза, коллоиды к кристаллоидам — 1 к 2.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему нельзя использовать адреналин при острой кровопотере до капельницы?
Стимуляция сосудистого тонуса без физического восполнения объема крови не восстанавливает кровообращение, а лишь усугубляет ишемию тканей и микроциркуляторные расстройства.
В чем опасность давать кислород пациенту с нормальной сатурацией после кровопотери?
Инсуффляция кислорода при нормальных показателях оксигемоглобина ухудшает его диссоциацию, кислород хуже переходит из крови в клетки, что парадоксально усиливает тканевую гипоксию.
Как ишемия легких при шоке связана с поражением мозга?
Ишемия легочной ткани открывает венозно-артериальные шунты, через которые жировые эмболы проникают в большой круг кровообращения и оседают в сосудах мозга.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез накопления ионов кальция в сосудах при гипоперфузии
- Принципы расчета кислородной задолженности в постреанимационном периоде
- Механизмы бактериальной транслокации при ишемии ЖКТ
- Протоколы нутритивной поддержки и профилактики стресс-язв в ОРИТ
- Синдром полиорганной недостаточности как исход длительной гиповолемии
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тромбоэмболия легочной артерии» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Весь раздел «Общие вопросы травматологии и ортопедии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.