Вывих плеча

Механизм травмы и сопутствующие разрушения

Смещение головки плечевой кости чаще всего происходит по непрямому механизму — вследствие приложения нагрузки по оси отведенной и ротированной кнаружи конечности. В этот момент капсула сустава рвется, а головка покидает впадину лопатки.

Травма редко бывает изолированной. К типичным внутрисуставным повреждениям относятся:

• Повреждение Банкарта: отрыв хрящевой губы вместе с капсульно-связочным аппаратом от переднего края суставного отростка лопатки.
• Повреждение Хилла — Сакса: импрессионное вдавление на самой головке плечевой кости. При повторных травмах этот дефект нарастает, ведя к дисконгруэнтности и развитию артроза.
• Разрывы вращательной манжеты: повреждение сухожилий надостной, подостной, малой круглой или подлопаточной мышц.
• Отрыв большого бугорка (встречается в 10–40 % случаев).

Клиническая картина и осмотр

Пострадавший принимает характерную вынужденную позу: голова наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено, а здоровая кисть бережно поддерживает больную руку. Сама конечность находится в положении небольшого отведения, согнута в локте и визуально выглядит удлиненной.

При осмотре выявляются следующие признаки:

• Деформация контуров: сустав теряет нормальную округлость, дельтовидная мышца уплощается, под кожей отчетливо прощупывается свободный акромиальный отросток.
• У мускулистых или тучных людей деформация может быть скрыта. В таких случаях проверяют симптом Маркса: при симметричном давлении на надплечья палец на травмированной стороне проваливается глубже (дистальнее акромиона).
• Симптом «пружинящего сопротивления»: при попытке врача пассивно отвести, привести или поднять руку больного ощущается упругая фиксация; локоть невозможно прижать к туловищу.

Обязательное правило: необходимо тщательно проверить пульс на лучевой артерии и кожную чувствительность. При отведении плеча сосудисто-нервный пучок натягивается на головку плечевой кости, что грозит его сдавлением, ишемией или парезом (чаще всего страдает n. axillaris).

Классификация передних вывихов

В зависимости от степени смещения головки кости по отношению к клювовидном отростку лопатки, передние вывихи делят на три типа:

1. Подклювовидный: бóльшая часть суставной головки находится кнаружи от вертикальной линии клювовидного отростка.
2. Внутриклювовидный: более половины головки заходит за эту линию.
3. Подключичный: вся головка смещена медиальнее линии клювовидного отростка.

Принципы и методы закрытого вправления

Вправление — экстренная процедура. Ее главный принцип заключается в минимальной травматичности, чтобы не усугубить разрывы капсулы. Для этого требуется полная мышечная релаксация. Обычное введение местного анестетика в сустав не дает нужного расслабления, поэтому процедуру выполняют преимущественно под общим наркозом.

Базовые способы вправления:

• Способ Кохера. Многоэтапный рычаговый метод для молодых пациентов. Состоит из 4 фаз: вытяжение и приведение локтя к туловищу -> наружная ротация предплечья -> выведение локтя кпереди и вверх -> резкая внутренняя ротация (закидывание кисти на здоровое надплечье). Абсолютно противопоказан при остеопорозе из-за риска перелома шейки плеча.
• Способ Джанелидзе. Метод мышечного утомления. Пациент лежит на боку 10–20 минут, свесив поврежденную руку со стола. Затем врач плавно давит на предплечье вниз, совершая легкие вращательные движения до щелчка.
• Способ Чаклина. Врач тянет плечо на себя по оси, а второй рукой, введенной в подмышечную ямку больного, оттесняет головку плеча кнаружи. Это самый щадящий метод, который показан даже при переломовывихах.

Посттравматическое ведение и хирургия

После успешного вправления необходима иммобилизация (например, повязкой Дезо) на срок не менее 1 месяца для предотвращения рецидивов. У пожилых пациентов тактика иная: используют облегченную косыночную повязку на срок около 3 недель, чтобы минимизировать риск гипостатических пневмоний из-за ограничения экскурсии грудной клетки.

Если вывих застарелый (более 4 недель), закрытое вправление, как правило, невозможно из-за рубцевания капсулы, потери эластичности мышц и организовавшихся гематом. В таких случаях, а также при интерпозиции мягких тканей (например, сухожилия бицепса) показано открытое вправление.

В современной практике для точной диагностики и лечения (устранения дефекта Банкарта, сшивания манжеты) активно применяется артроскопия, позволяющая стабилизировать сустав без широкого разреза.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханика повреждений Банкарта и Хилла — Сакса
• Привычный вывих плеча: патогенез нестабильности и методы хирургической стабилизации
• Специфика применения артроскопии при внутрисуставных повреждениях плеча
• Дифференциальная диагностика вколоченного перелома хирургической шейки плеча
• Протоколы ЛФК и физиотерапии после снятия гипсовой повязки

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.