Вывихи надколенника

Анатомо-биомеханические особенности надколенника

Надколенник (patella) представляет собой сесамовидную кость, которая сочленяется с межмыщелковым углублением бедренной кости. Суставная поверхность углубления полностью конгруэнтна суставной поверхности самой сесамовидной кости.

Особенность строения надколенника заключается в наличии вертикального гребня. Он разделяет суставную поверхность на две неравные части:

• Большую наружную.
• Меньшую внутреннюю, которая является более скошенной.

Стабильность кости обеспечивается разгибательным аппаратом коленного сустава. Сверху структура прочно связана с сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а снизу — со связкой надколенника. По бокам кость фиксирована поддерживающими связками, при этом наружные связочные элементы обладают большей прочностью.

Вывихи голени: клиническая картина и сопутствующие травмы

Помимо изолированного смещения надколенника, встречаются тяжелейшие травмы всего коленного сустава — вывихи голени. Это повреждение сопряжено с высоким риском развития шока.

При осмотре пассивные движения крайне ограничены и резко болезненны, однако укорочения длины конечности не наблюдается. Обязательным этапом диагностики является оценка кровообращения и иннервации дистального отдела ноги, так как в 30–40% случаев страдает подколенная артерия.

Повреждения связочного аппарата:

• При значительном смещении голени неизбежно происходит полный разрыв всех связок.
• При ротационном вывихе такое тотальное повреждение возможно.

Важное правило: детализация травм капсульно-связочного аппарата (крестообразных и коллатеральных связок) проводится только после успешного вправления.

Специфика разрушений при разных типах вывиха голени

Характер повреждений напрямую зависит от направления смещения:

• Передний вывих: разрыв передней крестообразной связки (ПКС), повреждение подколенной артерии, возможно частичное повреждение задней крестообразной связки (ЗКС).
• Задний вывих: обязательный разрыв ЗКС, частичная травма ПКС.
• Наружный вывих: страдают ПКС, ЗКС и большеберцовая коллатеральная связка.
• Внутренний вывих: разрываются ПКС, ЗКС, малоберцовая коллатеральная связка, а также травмируется малоберцовый нерв.

Догоспитальная помощь и радиологическая диагностика

На этапе скорой помощи категорически запрещено пытаться самостоятельно исправить деформацию из-за колоссального риска повредить артерию или нерв.

Противошоковые мероприятия включают:

1. Адекватное обезболивание.
2. Инфузионную терапию.
3. Транспортную иммобилизацию — шинирование от ягодичной складки до пальцев стопы.

Госпитализация обязательна. В стационаре выполняется рентгенография в двух стандартных проекциях для уточнения характера вывиха и выявления сопутствующих костных переломов.

Вправление и тактика ведения

Вправление голени осуществляется безотлагательно (во избежание необратимой ишемии) и строго под наркозом.

Техника процедуры:

• Прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе для расслабления четырехглавой мышцы бедра.
• Проводят тракцию (тягу) по оси голени.
• Хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их к оси конечности.

Противопоказания при манипуляции: угловые движения и давление на подколенную ямку (опасность для сосудисто-нервного пучка). Если после вправления пульс на дистальных артериях отсутствует, показана экстренная ревизия сосудов.

Далее накладывается глубокая гипсовая лонгета, проводится лечение гемартроза. Общий срок иммобилизации достигает 2–2,5 месяцев, частичная нагрузка допускается через 6–8 недель. При развитии посттравматической нестабильности сустава требуется оперативная реконструкция (с предварительным УЗИ, МРТ или артроскопией).

Изолированный вывих головки малоберцовой кости

Редкая патология, возникающая при разрыве проксимального межберцового синдесмоза. Клинически проявляется деформацией и смещением головки кпереди или кзади. При пальпации кость легко вправляется, но тут же смещается обратно; боль усиливается при сжатии берцовых костей.

Лечение исключительно оперативное: головку фиксируют к мыщелку большеберцовой кости чрескостными лавсановыми швами. После накладывают гипс от пальцев до середины бедра на 4 недели. Ходить с опорой разрешают спустя 2 недели после вмешательства.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Роль дисплазии коленного сустава в патогенезе вывихов надколенника.
• Хирургическая реконструкция стабилизирующих структур при тяжелой посттравматической нестабильности.
• Принципы лечения гемартроза после устранения смещения суставных поверхностей.
• Тактика ведения пациентов с сочетанным повреждением малоберцового нерва при травмах голени.
• Расшифровка данных УЗИ и МРТ при планировании плановых операций на связочном аппарате колена.

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.