Анемии: классификация по MCV, железодефицитная, B₁₂- и фолиеводефицитная

В двух словах. Анемия у взрослых — Hb < 130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин. Классификация по MCV: микроцитарная (MCV < 80) — ЖДА, талассемии, анемия хронических заболеваний; нормоцитарная (80–100) — АХЗ, постгеморрагическая, ХПН, апластическая; макроцитарная (> 100) — B₁₂-/фолиеводефицитная, МДС, алкоголь. Первый шаг диагностики — ОАК с ретикулоцитами, ферритин, B₁₂, фолаты. Железодефицитная анемия — самая частая (80 %).

1. Определение и классификация

Мужчины: Hb < 130 г/л.
Женщины небеременные: Hb < 120 г/л.
Беременные: Hb < 110 г/л в I–III триместре, < 105 во II.
Дети: возрастные нормы.

По MCV

Тип	MCV (фл)	Примеры
Микроцитарная	< 80	Железодефицитная, талассемии, анемия хронических заболеваний, сидеробластная, отравление свинцом
Нормоцитарная	80–100	Острая постгеморрагическая, АХЗ, гемолитические, апластическая, анемия при ХПН
Макроцитарная	> 100	B₁₂-/фолиеводефицитная, МДС, гипотиреоз, гемолиз, алкоголь, препараты (метотрексат)

По механизму

Нарушение эритропоэза: дефициты (Fe, B₁₂, фолаты), угнетение (АХЗ, ХПН, апластическая).
Повышенная потеря: кровопотери, гемолиз.

2. Железодефицитная анемия (ЖДА)

Этиология

Хроническая кровопотеря: меноррагии (№1 у женщин), ЖКТ-кровотечения (№1 у мужчин и пожилых женщин) — ищите колоректальный рак!
Недостаточное поступление: вегетарианство.
Нарушение всасывания: целиакия, H. pylori, резекция желудка, бариатрическая хирургия.
Повышенная потребность: беременность, подростковый возраст.

Клиника

Анемический синдром: слабость, одышка, тахикардия, бледность.
Сидеропенический синдром: ломкость ногтей (койлонихия), выпадение волос, ангулярный стоматит, глоссит, извращение вкуса (pica) и запаха.

Диагностика

Микроцитарная гипохромная анемия: ↓ MCV, MCH, MCHC.
Ферритин < 30 мкг/л (< 100 при воспалении) — основной маркер дефицита железа.
↓ сывороточное железо, ↑ ОЖСС, ↓ насыщение трансферрина < 20 %.
Поиск источника: ЭГДС, колоноскопия у мужчин и женщин в постменопаузе; гинекологический осмотр у женщин фертильного возраста.

Лечение

Пероральные препараты: 100–200 мг элементарного железа в сутки (сульфат, фумарат, глюконат).
Альтернатива — через день, 100 мг — повышает всасывание за счёт ↓ гепцидина (Moretti 2015).
Принимать натощак с витамином C; избегать чая, кальция, ИПП.
Контроль: ретикулоциты ↑ на 5–7 день; Hb ↑ на 10 г/л за 2 нед.
Продолжать 3–6 мес после нормализации Hb для восполнения депо.
В/в препараты (карбоксимальтозат, деризомальтозат) — при непереносимости, мальабсорбции, ХСН, ХБП, после бариатрической хирургии.

3. B₁₂-дефицитная анемия

Причины

Пернициозная анемия (аутоиммунный атрофический гастрит, АТ к париетальным клеткам и внутреннему фактору).
Гастрэктомия, атрофический гастрит у пожилых.
Резекция/поражение терминального отдела подвздошной кишки (БК).
Метформин, ИПП, H₂-блокаторы — хроническое снижение всасывания.
Вегетарианство/веганство без добавок.
Паразиты (Diphyllobothrium latum).

Клиника

Анемия макроцитарная + панцитопения при тяжёлом дефиците.
Глоссит Хантера (малиновый «лакированный» язык).
Неврологические: фуникулярный миелоз (парестезии, атаксия, ↓ глубокой чувствительности, снижение памяти).

Диагностика

MCV > 100, гиперсегментация нейтрофилов (> 5 сегментов).
↓ B₁₂ сыворотки; ↑ метилмалоновая кислота и гомоцистеин — ранние маркеры.
АТ к внутреннему фактору — для пернициозной анемии.
Исключить сопутствующий дефицит железа (может маскировать макроцитоз).

Лечение

Цианокобаламин 500–1000 мкг в/м через день 2 нед, затем 1 р/нед 1 мес, далее 1 р/мес пожизненно (при пернициозной анемии).
При алиментарной причине — пероральный B₁₂ 1000–2000 мкг/сут может быть достаточен.
Неврологические симптомы — раннее лечение (до 6 мес от начала) даёт шанс полного восстановления.

4. Фолиеводефицитная анемия

Причины: алиментарный дефицит, алкоголизм, беременность, гемолиз, лекарства (метотрексат, фенитоин, триметоприм).
Клиника — макроцитарная анемия без неврологических симптомов (в отличие от B₁₂).
Диагностика: ↓ фолаты сыворотки и в эритроцитах, ↑ гомоцистеин, нормальная метилмалоновая кислота.
Лечение: фолиевая кислота 1–5 мг/сут 1–4 мес. Обязательно исключить B₁₂-дефицит (иначе усугубит неврологию!).

5. Анемия хронических заболеваний (АХЗ)

Возникает при инфекциях, ВЗК, онкологии, ХСН, аутоиммунных болезнях, ХПН.
Нормо-/микроцитарная, гипопролиферативная.
Гепцидин ↑ → блок всасывания и высвобождения Fe из депо.
Диагностика: ферритин нормальный или ↑, насыщение трансферрина ↓, CRP ↑.
Лечение основного заболевания; при ХБП — эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) + препараты железа.

6. Гемолитические анемии

Тип	Примеры	Ключ
Наследственные мембранопатии	Сфероцитоз	Проба Кумбса (–), эозин-5-малемид
Гемоглобинопатии	Серповидноклеточная, талассемии	Электрофорез Hb
Ферментопатии	Дефицит Г6ФДГ	Гемолиз после бобов, сульфаниламидов
Аутоиммунные	АИГА тёплая (IgG), холодовая (IgM)	Проба Кумбса (+)
Микроангиопатические	ТТП, ГУС, HELLP, ДВС	Шизоциты, тромбоцитопения
Механические	Искусственные клапаны	Шизоциты

Общие признаки: ↑ непрямой билирубин, ↓ гаптоглобин, ↑ ЛДГ, ретикулоцитоз, гемоглобинурия.

7. Апластическая анемия

Панцитопения с бедным костным мозгом.
Причины: вирусы (гепатит, парвовирус), лекарства (хлорамфеникол, карбамазепин), радиация, идиопатические.
Лечение: иммуносупрессия (АТГ + циклоспорин) или аллогенная ТКМ у молодых.

8. Анемия при ХБП

Снижение продукции эритропоэтина в почках.
Терапия: препараты железа (в/в предпочтительно) + ЭСА (эпоэтин α/β, дарбэпоэтин).
HIF-ингибиторы (роксадустат) — новая группа пероральных препаратов.
Целевой Hb 100–115 г/л (избегать > 120 из-за ↑ ССС-событий).

9. Диагностический алгоритм

ОАК с эритроцитарными индексами и ретикулоцитами.
По MCV выбрать направление обследования.
Обмен железа (ферритин, ОЖСС, насыщение трансферрина).
B₁₂, фолаты при макроцитозе.
ЛДГ, гаптоглобин, непрямой билирубин — при подозрении на гемолиз; проба Кумбса.
При неясной этиологии — стернальная пункция и трепанобиопсия.

10. Особенности у беременных

Физиологическая гемодилюция (ΔHb ~20 г/л).
Профилактика: фолиевая кислота 400–800 мкг/сут с прегравидарного периода до 12 нед; железо 30–60 мг элементарного с II триместра при факторах риска.
Лечение ЖДА: per os железо, в/в — с II триместра при непереносимости/тяжёлом дефиците.

11. FAQ

Зачем назначать железо через день?
Ежедневный приём повышает гепцидин → снижение абсорбции следующей дозы. Режим «через день» увеличивает кумулятивное всасывание и снижает побочные со стороны ЖКТ.

Можно ли сразу вводить железо в/в?
Да, при ХСН, ХБП, ВЗК, непереносимости, после бариатрической хирургии, беременным в III триместре, когда перорального не успевает скорректировать.

Почему важно искать источник ЖДА у мужчин?
У мужчин и женщин в постменопаузе ЖДА — часто маркер колоректального рака. ЭГДС + колоноскопия обязательны.

Чем грозит лечение фолатами без B₁₂?
Коррекция гематологических симптомов при прогрессирующем неврологическом повреждении от B₁₂-дефицита. Всегда проверять B₁₂ перед фолатотерапией.

Когда подозревать талассемию?
Микроцитарная анемия с нормальным/повышенным ферритином, семейный анамнез (Средиземноморский регион, Кавказ). Диагноз — электрофорез Hb.

Связанные инструменты: Уроки: Гематология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы