Пневмоторакс: классификация, диагностика и неотложное лечение

1. Определение и классификация

Пневмоторакс (ПТ) — наличие воздуха в плевральной полости, приводящее к частичному или полному коллапсу лёгкого и нарушению газообмена. В норме давление в плевральной полости отрицательное (–5 см H₂O), что поддерживает лёгкое в расправленном состоянии.

По механизму

• Спонтанный первичный — без явных заболеваний лёгких, у молодых высоких астеников (разрыв субплевральных булл).
• Спонтанный вторичный — на фоне ХОБЛ, муковисцидоза, лимфангиолейомиоматоза, ВИЧ-пневмоцистной пневмонии, рака лёгкого.
• Травматический — при переломах рёбер, проникающих ранениях.
• Ятрогенный — после пункции подключичной вены, биопсии лёгкого, ИВЛ с баротравмой.

По распространённости и тяжести

• Ограниченный (в одной области), распространённый, тотальный.
• Закрытый — дефект плевры закрылся.
• Открытый — свободное сообщение с атмосферой через раневой канал.
• Клапанный (напряжённый) — воздух входит на вдохе и не выходит на выдохе, нарастает давление.

2. Патофизиология

Воздух в плевральной полости приводит к коллапсу лёгкого и уменьшению поверхности газообмена. Формируются гипоксемия и дыхательная недостаточность. При напряжённом ПТ среди всех видов — прогрессирующее смещение средостения в противоположную сторону → компрессия полой вены → ↓ венозный возврат → обструктивный шок.

3. Клиническая картина

• Внезапная одышка, плевральная боль на стороне ПТ.
• Сухой кашель.
• Тахикардия, тахипноэ.
• Ослабление дыхания и голосового дрожания на стороне поражения.
• Тимпанит при перкуссии.
• При напряжённом ПТ: выраженный цианоз, гипотония, тахикардия, вздутие вен шеи, смещение трахеи в противоположную сторону — клинический диагноз без ожидания рентгенографии.

4. Диагностика

Рентгенография

• Линия висцеральной плевры, за которой отсутствует лёгочный рисунок.
• Смещение средостения (при напряжённом — в здоровую сторону).
• Опущение купола диафрагмы на стороне ПТ.
• Для оценки размера — измерение расстояния от грудной стенки до висцеральной плевры на уровне корня лёгкого.

УЗИ плевральной полости

• Отсутствие «скольжения лёгкого» — чувствительность выше рентгенографии у лежачих пациентов.
• Lung point — специфический признак ПТ.

КТ

• Золотой стандарт для оценки объёма и выявления вызвавших ПТ булл/кист.
• Показания: рецидивирующий ПТ, сомнительная рентгенограмма, планирование хирургии.

5. Оценка размера ПТ

По ACCP используют расстояние от верхушки лёгкого до купола плевры: < 3 см — малый, ≥ 3 см — большой.

6. Лечение

Напряжённый пневмоторакс — экстренная помощь

1. Немедленная декомпрессия иглой (игла 14G) во 2-е межреберье по среднеключичной линии или в 5-е межреберье по передней аксиллярной линии (вблизи края рёберного промежутка сверху, чтобы не травмировать межрёберный сосудисто-нервный пучок).
2. После декомпрессии — перевод во взрослый дренаж (28–32 Fr) по Бюлау в 5 м/р.
3. Оксигенация, мониторинг.

Спонтанный первичный

• Малый без одышки — наблюдение + кислород (ускоряет резорбцию воздуха в 3–4 раза), контрольная рентгенография через 6–24 ч.
• Большой или с одышкой — аспирация иглой, при неэффективности (или повторном ПТ) — дренирование.

Спонтанный вторичный

• Всегда дренирование: риск быстрой декомпенсации выше.
• Рассмотрение оперативного вмешательства при рецидивах.

Травматический и ятрогенный

• Малый ятрогенный — наблюдение.
• Все травматические — дренирование плевральной полости.

7. Плевральный дренаж

• Место: 5-е межреберье по передне-аксиллярной линии (safe triangle).
• Размер: 20–28 Fr для взрослых.
• Подключение к системе Бюлау или с активной аспирацией (−10 до −20 см H₂O).
• Удаление дренажа — после полного расправления лёгкого + отсутствия сброса воздуха в течение 24 ч.

8. Хирургическое лечение

• Показания: второй эпизод с одной стороны, первый эпизод с противоположной, продолжающееся «утечка» воздуха > 5–7 дней, билатеральный ПТ, профессии высокого риска (лётчики, дайверы).
• Метод выбора — VATS (видеоассистированная торакоскопия) с буллэктомией и механическим/химическим плевродезом (плеврэктомия, тальк).

9. Осложнения

• Рецидив (30–50 % после первого эпизода).
• Гемоторакс (при повреждении сосудов).
• Реэкспансивный отёк лёгкого при быстром расправлении.
• Эмпиема, инфицирование в области дренажа.

10. Профилактика рецидива

• Отказ от курения (сильный фактор риска).
• Плевродез при рецидиве.
• Избегать дайвинга без предварительной оценки и операции.

11. FAQ

Можно ли диагностировать напряжённый ПТ клинически?
Да, и нужно. Тратить время на рентген — терять пациента. Клинические признаки (гипотония + ослабленное дыхание + тимпанит + смещение трахеи) — показание к немедленной декомпрессии.

Почему пункцию делают над верхним краем ребра?
Межрёберный сосудисто-нервный пучок проходит по нижнему краю вышележащего ребра. Прокол у верхнего края нижележащего ребра безопасен.

Чем опасен открытый пневмоторакс?
При каждом вдохе воздух засасывается в плевральную полость → парадоксальное дыхание, флотация средостения → гемодинамические нарушения. Первая помощь — окклюзионная «клапанная» повязка (закрытая с трёх сторон).

Когда показан активный плевродез?
При рецидивирующем спонтанном ПТ, двустороннем, у пациентов с профессией высокого риска. Методы: хирургическая плеврэктомия, химический (тальк, доксициклин).

Сколько времени нужно для расправления лёгкого?
При малом ПТ на кислородной поддержке — 1–3 дня; при дренировании большого — часы/сутки в зависимости от источника утечки.

Смотрите также: Пневмония · ХОБЛ · Раны · Острые состояния живота · Каталог хирургии · Клинические шкалы

Связанные инструменты: Уроки: Общая хирургия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы