ХОБЛ: спирометрия, классификация GOLD и ступенчатая терапия

В двух словах. ХОБЛ — хроническое, частично обратимое ограничение воздушного потока вследствие воспалительного ответа на вредные частицы (чаще всего — курение). Диагноз подтверждается спирометрией (постбронходилатационный FEV1/FVC < 0,7). Классификация GOLD 2023 учитывает ограничение (1–4) и клинику (группы A/B/E). Основа терапии — длительнодействующие бронходилататоры (LAMA ± LABA), ИГКС — при фенотипе обострений/эозинофилии.

1. Определение и эпидемиология

ХОБЛ — гетерогенное лёгочное заболевание с хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, продукция мокроты) из-за нарушений в дыхательных путях (бронхит, бронхиолит) и/или альвеолах (эмфизема), приводящих к хронической обструкции воздушного потока.

Это 3-я причина смерти в мире. В России распространённость 15 % у людей > 40 лет. Главный фактор — курение (80–90 % случаев).

2. Этиология и факторы риска

Курение (активное и пассивное) — ключевой фактор.
Профессиональные вредности: пыли, химические пары.
Загрязнение воздуха, дым от биомассы (в развивающихся странах).
Дефицит α1-антитрипсина — наследственная причина, особенно у молодых.
Хронические инфекции дыхательных путей в детстве.
Недоношенность, бронхолёгочная дисплазия.

3. Патофизиология

Хроническое воздействие ирритантов → воспаление (CD8-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) → дисбаланс протеазы/антипротеазы → деструкция эластина альвеол (эмфизема) и ремоделирование малых дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит) → экспираторное ограничение потока и «воздушная ловушка» → гиперинфляция лёгких → одышка.

4. Клиническая картина

Хронический кашель (годами).
Продукция мокроты, чаще утренняя.
Прогрессирующая одышка (mMRC 0–4).
Частые респираторные инфекции.
В поздних стадиях: снижение веса, слабость мышц, цианоз, лёгочная гипертензия и хроническое лёгочное сердце.

Классические фенотипы: «blue bloater» (цианотичный, отёчный бронхитик) и «pink puffer» (пыхтящий, худой эмфизематик). На практике чаще смешанные формы.

5. Диагностика

Спирометрия — обязательна

Постбронходилатационный FEV1/FVC < 0,7 — подтверждает стойкую обструкцию.
Оценка тяжести по FEV1:
- GOLD 1 (лёгкая): FEV1 ≥ 80 %.
- GOLD 2 (средняя): 50–79 %.
- GOLD 3 (тяжёлая): 30–49 %.
- GOLD 4 (очень тяжёлая): < 30 %.

Дополнительные методы

Рентген грудной клетки — исключение других заболеваний, поиск осложнений.
КТ высокого разрешения — оценка эмфиземы и бронхоэктазов, показание у курильщиков > 50 лет с риском рака.
Газы артериальной крови — при FEV1 < 50 %.
6-минутный тест ходьбы — функциональный статус.
α1-антитрипсин — у молодых, некурящих, при семейном анамнезе.

6. Классификация GOLD 2023 — группы A/B/E

Группа	Симптомы (mMRC/CAT)	Обострения за год
A	Малосимптомные (mMRC 0–1, CAT < 10)	0–1 без госпитализации
B	Симптомные (mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10)	0–1 без госпитализации
E	Любые симптомы	≥ 2 амбулаторных или ≥ 1 с госпитализацией

Буквенные группы А/B/E определяют стартовую терапию, цифровые 1–4 (по спирометрии) — прогноз.

7. Лечение: стартовая терапия по GOLD 2023

Группа	Старт
A	Бронходилататор (SAMA/SABA по требованию или LAMA/LABA)
B	LAMA + LABA
E	LAMA + LABA; + ИГКС при эозинофилах ≥ 300/мкл

Классы препаратов

SABA (сальбутамол), SAMA (ипратропий) — короткого действия, «по требованию».
LABA (формотерол, индакатерол) — длительные β₂-агонисты.
LAMA (тиотропий, умеклидиний) — длительные антихолинергики; предпочтительнее при риске обострений.
ИГКС (будесонид, флутиказон) — в комбинации с LABA/LAMA при эозинофилии и частых обострениях. Риски: пневмония, системные эффекты.
Рофлумиласт, азитромицин в малых дозах — при тяжёлых обострениях несмотря на тройную терапию.

8. Нефармакологические вмешательства

Отказ от курения — единственный метод, замедляющий прогрессирование.
Вакцинация: ежегодно против гриппа, пневмококковые вакцины, COVID-19, RSV (> 60 лет).
Лёгочная реабилитация — программы тренировок, обучение, нутритивная поддержка: ↓ обострения, ↑ качество жизни.
Длительная кислородотерапия (> 15 ч/сут): при PaO₂ ≤ 55 мм рт.ст. или SpO₂ ≤ 88 %; снижает смертность.
Неинвазивная вентиляция — при хронической гиперкапнии.
Хирургия: буллэктомия, редукция объёма лёгких, трансплантация — у отдельных пациентов.

9. Обострение ХОБЛ

Определение: острое ухудшение симптомов, требующее усиления терапии. Классификация по тяжести — амбулаторное, госпитализация, ОРИТ.

Терапия обострения

Увеличение доз бронходилататоров (SABA ± SAMA через небулайзер).
Системные ГКС — преднизолон 40 мг/сут 5 дней.
Антибиотики при гнойной мокроте или CRP > 20 мг/л: амоксициллин/клавуланат, макролид.
Оксигенотерапия — цель SpO₂ 88–92 % (у CO₂-задерживающих больных).
Неинвазивная вентиляция (BiPAP) при ацидозе, pH < 7,35 — ↓ летальность и потребность в интубации.

10. Осложнения

Лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце.
Вторичная полицитемия.
Сердечно-сосудистые события (ИМ, ОНМК) — главная причина смерти у части пациентов.
Рак лёгкого (особенно у курильщиков).
Депрессия, тревожные расстройства.
Кахексия, саркопения.

11. FAQ

Чем ХОБЛ отличается от астмы?
Астма — вариабельная, часто обратимая обструкция, атопия, начало в детстве, доминируют эозинофилы. ХОБЛ — прогрессирующая, частично обратимая, у курильщиков, доминируют нейтрофилы. Возможна комбинация (ACO).

Можно ли вылечить ХОБЛ?
Нет. Терапия облегчает симптомы, снижает частоту обострений, улучшает качество жизни. Прогрессирование замедляется только отказом от курения и длительной кислородотерапией (при гипоксемии).

Когда назначают ИГКС?
При эозинофилах крови ≥ 300/мкл или ≥ 100/мкл с частыми обострениями; при сочетании с астмой. У пациентов с пневмонией в анамнезе — с осторожностью.

Что такое mMRC?
Шкала одышки (0–4): 0 — только при интенсивной нагрузке; 4 — одышка одевая/мешает выходить из дома. Используется для классификации A/B/E.

Какова роль КТ?
Не для диагностики ХОБЛ (она клинико-функциональная), а для оценки эмфиземы, исключения бронхоэктазов, скрининга рака лёгкого у курильщиков.

Связанные инструменты: Уроки: Пульмонология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы