Бронхиальная астма у детей: диагностика, ступенчатая терапия и купирование приступа

1. Определение и эпидемиология

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. У детей наиболее распространена аллергическая (атопическая) форма. Распространённость в России — 6–10 % по данным ISAAC, в мире — до 20 %. Дебют в 80 % случаев — до 6 лет.

2. Фенотипы детской астмы

• Транзиторные свистящие хрипы — эпизоды до 3 лет, связаны с вирусными инфекциями, проходят к 6 годам.
• Непрогрессирующая астма, не связанная с атопией — школьный возраст, триггер — вирус, без аллергии.
• Аллергическая (атопическая) астма — семейный анамнез, ранний старт, эозинофилия, IgE-опосредованные реакции.
• Тяжёлая астма — T2-high (эозинофильная, IL-4/IL-13/IL-5) или T2-low (нейтрофильная, ожирение).

3. Патогенез

Эозинофильное воспаление → выброс IL-4, IL-5, IL-13, лейкотриенов, гистамина → гиперсекреция слизи, отёк слизистой, спазм гладких мышц бронхов → экспираторное сужение просвета, «воздушная ловушка». При хронизации — ремоделирование стенки бронха с утолщением базальной мембраны и субэпителиальным фиброзом.

4. Клиническая картина

• Эпизоды свистящих хрипов, одышки, кашля, стеснения в груди.
• Ночные и утренние пробуждения.
• Связь с триггерами: физическая нагрузка, холодный воздух, инфекции, аллергены (пыльца, шерсть, клещи), сигаретный дым.
• Семейная атопия (астма, атопический дерматит, аллергический ринит — «атопический марш»).

5. Диагностика

У детей ≥ 5 лет — спирометрия

• ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,85 — обструкция.
• Прирост ОФВ₁ ≥ 12 % после ингаляции сальбутамола 400 мкг — обратимость.
• Вариабельность пиковой объёмной скорости выдоха (ПСВ) ≥ 13 % за неделю.

У детей < 5 лет

• Диагноз преимущественно клинический: ≥ 3 эпизодов свистящих хрипов + атопия/семейный анамнез + ответ на пробную терапию ИГКС.

Дополнительно

• FeNO (оксид азота выдыхаемого воздуха) > 35 ppb у детей — поддерживает диагноз эозинофильной астмы.
• Общий и специфические IgE, кожные прик-тесты.
• Эозинофилы крови и мокроты.
• Рентген грудной клетки — для исключения других причин.

6. Оценка контроля

Шкала ACT (Asthma Control Test): ≥ 20 — контроль, 16–19 — частичный, ≤ 15 — нет контроля. Для детей 4–11 лет — Childhood ACT.

7. Ступенчатая терапия GINA 2023 (6–11 лет)

У подростков ≥ 12 лет и взрослых

Ключевое изменение GINA с 2019 г.: SABA в монотерапии больше не рекомендуется из-за риска летальных обострений. Стандарт — MART-терапия: низкие дозы будесонид/формотерол «и как базис, и как реливер».

8. Классы препаратов

• ИГКС (будесонид, флутиказон, беклометазон) — основа; контроль воспаления.
• LABA (формотерол, сальметерол) — всегда в комбинации с ИГКС; не монотерапия!
• LTRA (монтелукаст) — альтернатива у детей с вирус-индуцированной астмой и при аллергическом рините; в 2020 г. FDA добавила Black Box warning о нервно-психических побочных эффектах.
• SABA (сальбутамол) — только по требованию, > 3 раз в неделю = неконтролируемая БА.
• Биопрепараты при тяжёлой БА у подростков: омализумаб (анти-IgE), меполизумаб/бенрализумаб (анти-IL-5/IL-5R), дупилумаб (анти-IL-4Rα).
• Тиотропий — возможен с 6 лет как add-on при плохом контроле.

9. Обострение БА у ребёнка

Оценка тяжести

Алгоритм купирования

1. Кислород маской — цель SpO₂ 94–98 % (у младенцев — 92–95 %).
2. Сальбутамол через спейсер/небулайзер: 4–10 вдохов каждые 20 мин в первый час или 2,5–5 мг небулайзер.
3. Ипратропий 250–500 мкг небулайзером при тяжёлом обострении, добавить к сальбутамолу.
4. Системные ГКС — преднизолон 1–2 мг/кг (макс 40–60 мг) per os или в/в, курс 3–5 дней.
5. Магния сульфат 40–50 мг/кг в/в за 20 мин — при отсутствии ответа на 1-й час.
6. При сохраняющейся дыхательной недостаточности — ВЧ ИВЛ или интубация.

10. Немедикаментозные вмешательства

• Элиминация аллергенов (регулярная уборка, противоаллергенные чехлы, уменьшение пыли).
• Отказ от пассивного курения.
• Вакцинация против гриппа и пневмококка.
• Лечение коморбидного аллергического ринита и ГЭРБ — улучшает контроль БА.
• АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия) — при моновалентной сенсибилизации, возраст ≥ 5 лет.
• Образовательные школы для родителей, план действий при обострении.

11. Прогноз

До 50 % детей с ранним дебютом БА «перерастают» болезнь к подростковому возрасту. Факторы неблагоприятного прогноза: ранняя сенсибилизация, тяжёлые обострения, семейный анамнез, курение родителей, атопический дерматит.

12. FAQ

Нужно ли делать спирометрию каждому ребёнку с хрипами?
Только с 5 лет и при подозрении на БА. У младших детей диагноз клинический + пробная терапия ИГКС на 2–3 мес.

Опасны ли ИГКС для роста ребёнка?
Низкие и средние дозы ИГКС безопасны, конечный рост снижается на 1 см максимум. Неконтролируемая астма тормозит рост больше, чем терапия.

Когда применять монтелукаст?
Ступень 2 как альтернатива ИГКС при вирус-индуцированной астме или сопутствующем аллергическом рините. Предупреждение родителей о риске нервно-психических побочных эффектов.

Что делать при приступе дома?
2–4 вдоха сальбутамола через спейсер, повторять каждые 20 мин до 1 ч. При отсутствии эффекта и появлении признаков тяжести — скорая помощь.

Можно ли заниматься спортом?
Да. Хорошо контролируемая БА не ограничивает физическую активность. Плавание, командные виды спорта — рекомендованы. Перед нагрузкой — 1–2 вдоха сальбутамола за 15 мин.

Смотрите также: ХОБЛ · Пневмония · Детские инфекции с сыпью · Глюкокортикоиды · Каталог педиатрии

Связанные инструменты: Уроки: Педиатрия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы