Формы витамина D и их источники
Витамин D объединяет группу жирорастворимых соединений. Клиническое значение имеют две формы — витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Эргокальциферол поступает преимущественно из растительных источников, холекальциферол — из животной пищи (жирная рыба, печень, яичный желток, молочные продукты).
Биодоступность D3 выше, чем у D2, поэтому при выборе препарата предпочтение отдают холекальциферолу. Эргокальциферол целесообразен у пациентов, придерживающихся веганской диеты, при понимании худшей усвояемости.
Синтез в коже под действием УФ-излучения
В шиповатом и базальном слоях эпидермиса содержится 7-дегидрохолестерол — предшественник холестерина. Под действием ультрафиолета двойная связь в молекуле разрывается, и образуется холекальциферол.
Солнечное излучение делится на три типа: УФ-A, УФ-B и УФ-C. УФ-C задерживается озоновым слоем, УФ-A присутствует постоянно, но не участвует в синтезе витамина. К образованию витамина D приводит только УФ-B, который достигает поверхности земли приблизительно с 10:00 до 15:00.
Синтез витамина D в коже не происходит при следующих условиях:
- использование санскрина с высоким SPF;
- нахождение за оконным стеклом (УФ-B не проходит);
- пребывание на солнце вне периода активного УФ-B;
- полностью закрытая одежда.
Поэтому даже в солнечных регионах возможен выраженный дефицит витамина D.
Всасывание и метаболическая активация
Алиментарный витамин D всасывается в тонком кишечнике. Поскольку он жирорастворим, для усвоения необходима эмульгация жиров желчными кислотами и работа панкреатических липаз. Нарушения функции печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы снижают всасывание витамина D.
Из энтероцитов витамин D в составе хиломикронов поступает в кровь и далее в печень, где под действием 25-гидроксилазы превращается в 25(OH)D — кальцидиол. Это депонированная форма, которая отражает запасы витамина D в организме.
Кальцидиол поступает в почки, где под действием 1α-гидроксилазы превращается в 1,25(OH)₂D — кальцитриол, активную гормональную форму. Обе гидроксилазы магний-зависимы, поэтому при дефиците магния активация витамина D нарушается. При хронической болезни почек (особенно 3–4 стадии) синтез кальцитриола снижается, что приводит к функциональной недостаточности витамина D.
Биологические эффекты кальцитриола
Кальцитриол связывается с ядерным рецептором VDR (vitamin D receptor), что приводит к индукции синтеза транспортных белков:
- TRPV6 — усиливает активное всасывание кальция в кишечнике;
- натрий-фосфорный транспортёр — усиливает всасывание фосфатов.
Через VDR кальцитриол подавляет синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) в паращитовидных железах. ПТГ активирует остеокласты, увеличивает резорбцию костей и реабсорбцию кальция в почках. Подавляя секрецию ПТГ, кальцитриол снижает резорбцию костной ткани.
В костной ткани кальцитриол через VDR на остеобластах стимулирует синтез остеокальцина. Для активации остеокальцина необходимо гидроксилирование с участием витамина K2. Активированный остеокальцин направляет кальций в костный матрикс. При недостатке К2 на фоне высоких доз D3 возрастает риск эктопической кальцификации, в том числе кальцифилаксии сосудистой стенки.
Клинические проявления дефицита
При дефиците витамина D снижается всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Гипокальциемия активирует ПТГ, развивается вторичный гиперпаратиреоз с усилением резорбции костной ткани. Одновременно уменьшается синтез остеокальцина, что снижает образование костной ткани.
Клинически дефицит проявляется рахитом у детей, остеомаляцией и остеопорозом у взрослых, мышечной слабостью, ассоциирован с рядом аутоиммунных заболеваний.
Показания к лабораторной оценке
Для оценки статуса витамина D определяют 25(OH)D (кальцидиол), а не активный кальцитриол, уровень которого подвержен резким колебаниям. По аналогии с ферритином при анемиях, кальцидиол отражает депо.
Бессимптомным пациентам рутинный скрининг не показан. Анализ обоснован у следующих групп:
- пациенты с подозрением на остеопению, остеопороз и другие нарушения костной ткани;
- женщины на этапе планирования беременности и беременные;
- дети с подозрением на рахит и задержку развития;
- пациенты с аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, болезнь Крона);
- пациенты с вторичным гиперпаратиреозом и гипокальциемией;
- лица старше 60 лет и принимающие препараты, влияющие на метаболизм витамина D.
Бесконтрольный приём высоких доз витамина D на протяжении длительного времени потенциально опасен и описан как фактор развития вторичной артериальной гипертензии, особенно при сниженной скорости клубочковой фильтрации.
Ключевые моменты
- Клинически значимы формы D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол); D3 обладает лучшей биодоступностью.
- Синтез в коже из 7-дегидрохолестерола возможен только под действием УФ-B (примерно 10:00–15:00).
- Активация витамина D проходит две стадии: 25-гидроксилирование в печени и 1α-гидроксилирование в почках; обе гидроксилазы магний-зависимы.
- Кальцитриол через VDR усиливает всасывание кальция и фосфатов, подавляет секрецию ПТГ и стимулирует синтез остеокальцина.
- Витамин K2 необходим для активации остеокальцина и направления кальция в костную ткань.
- Стандартный лабораторный маркёр статуса — 25(OH)D (кальцидиол).
- Скрининг у бессимптомных пациентов не показан; анализ обоснован при патологии костей, беременности, у детей, при аутоиммунных заболеваниях и гиперпаратиреозе.
- Длительный приём высоких доз витамина D без контроля сопряжён с риском гиперкальциемии и сосудистой кальцификации.