Алгоритм обследования кардиологического пациента
Классическая последовательность клинического обследования универсальна для пациента любого профиля и включает четыре этапа: опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Опрос и осмотр часто проводятся параллельно: визуальная оценка пациента начинается с момента его появления в кабинете.
В современной кардиологической практике перкуссия сердца практически не применяется, а пальпация области сердца уступила место эхокардиографии, дающей значительно более точную информацию о размерах и функции камер. Сохраняют практическое значение пальпация периферического пульса и аускультация.
Ключевые кардиологические синдромы
При сборе жалоб важно объединять симптомы в синдромы, определяющие дальнейшую тактику. Выделяют три основных синдрома:
- Болевой синдром — типичная сердечная боль локализуется загрудинно, носит давящий, сжимающий или жгучий характер, иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Провоцируется физической нагрузкой, реже эмоциональным стрессом, купируется покоем или приёмом нитратов. Расслаивающая аневризма аорты даёт распирающую жгучую боль между лопатками.
- Синдром сердечной недостаточности — триада: одышка, отёки, снижение толерантности к физической нагрузке. Одышка обусловлена застоем в малом круге, заставляет пациента занимать ортопноэ; ночной приступ удушья — сердечная астма.
- Синдром нарушения ритма и проводимости — ощущение перебоев, замираний, «кувырканий» сердца. Обязательно уточняют гемодинамические проявления: головокружение, синкопе, эпизоды транзиторной ишемии мозга.
Особенности отёков при сердечной недостаточности
Сердечные отёки отличаются от отёков иной природы рядом признаков:
- Начинаются со стоп и голеностопных суставов, постепенно поднимаются вверх. Изолированный отёк голени без вовлечения стопы характерен скорее для варикозной болезни.
- Плотные, оставляют ямку при надавливании, которая медленно расправляется — следствие застоя по большому кругу и пропотевания жидкости в плотные ткани.
- Усиливаются к вечеру, уменьшаются к утру.
- Могут присутствовать даже у астеничных пациентов, поэтому пальпация обязательна — визуальной оценки недостаточно.
В отличие от них, почечные отёки мягкие, рыхлые, обусловлены гипоальбуминемией и не оставляют выраженной ямки.
Осмотр и пальпация
При осмотре оценивают цвет кожи (бледность, желтушность, цианоз губ, митральный румянец), вынужденное положение, деформации грудной клетки (могут указывать на врождённые пороки), пульсацию ярёмных вен (признак правожелудочковой недостаточности).
Из пальпаторных приёмов сохраняют значение определение верхушечного толчка (в норме на 1–1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье) и сердечного толчка (в норме отсутствует; его наличие — признак гипертрофии правого желудочка). Симптом «кошачьего мурлыканья» описывается как систолическое или диастолическое дрожание грудной стенки при стенозах клапанов.
Особое внимание уделяют пальпации пульса на лучевых артериях, удобно проводимой одновременно с аускультацией. Оценивают: частоту, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение. Важно сопоставить ЧСС и пульс — при фибрилляции предсердий возникает дефицит пульса. Асимметрия пульса может указывать на атеросклеротическое поражение артерии.
Аускультация: точки и техника
Аускультацию выполняют на обнажённой грудной клетке. Стандартные точки выслушивания запоминают по аббревиатуре «МАЛЬТА»:
- Митральный клапан — V межреберье по левой среднеключичной линии (верхушка).
- Аортальный клапан — II межреберье справа от грудины.
- Клапан лёгочной артерии — II межреберье слева от грудины.
- Трикуспидальный клапан — у основания мечевидного отростка.
- Точка Боткина–Эрба — III межреберье слева от грудины, дополнительная точка выслушивания аортального клапана (отсутствует в американской схеме из 4 точек).
Тоны сердца: норма и патология
Тон возникает при закрытии или открытии клапанов; шум — следствие турбулентного тока крови через суженное отверстие или дефект.
- I тон образован закрытием митрального и трикуспидального клапанов. Усиление: при митральном стенозе (кальцинированные створки), а также функционально при анемии, лихорадке, тахикардии. Ослабление: при недостаточности АВ-клапанов, ожирении, эмфиземе, брадикардии, сердечной недостаточности.
- II тон образован закрытием аортального клапана и клапана лёгочной артерии. Усиление: при артериальной и лёгочной гипертензии. Ослабление: при недостаточности полулунных клапанов, гипотонии.
- III тон и IV тон формируют ритм галопа при сниженной сократимости миокарда: III тон возникает при ударе крови о стенку желудочка в фазу быстрого наполнения, IV тон — при перегрузке левого предсердия.
Шумы и дополнительные феномены
- Систолические шумы могут быть функциональными (мягкий, дующий, при анемии и лихорадке) или органическими — при стенозе аортального клапана или клапана лёгочной артерии, недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.
- Диастолические шумы всегда органические: митральный или трикуспидальный стеноз, недостаточность аортального клапана или клапана лёгочной артерии.
- Щелчок открытия митрального клапана — характерен для митрального стеноза.
- Шум трения перикарда — выслушивается и в систолу, и в диастолу, при перикардите.
Ключевые моменты
- Алгоритм обследования: опрос → осмотр → пальпация → аускультация; перкуссия сердца в современной практике не применяется.
- Три ключевых кардиологических синдрома: болевой, сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости.
- Сердечная боль — загрудинная, давящая, иррадиирующая, провоцируется нагрузкой и купируется покоем или нитратами.
- Сердечные отёки начинаются со стоп, плотные, оставляют ямку, нарастают к вечеру.
- Пальпация пульса на лучевых артериях оценивает частоту, ритм, симметричность, наполнение; дефицит пульса характерен для фибрилляции предсердий.
- Точки аускультации запоминаются по аббревиатуре «МАЛЬТА» с дополнительной точкой Боткина–Эрба.
- I тон — закрытие АВ-клапанов; II тон — закрытие полулунных; ритм галопа (III и IV тоны) указывает на снижение сократимости миокарда.
- Диастолические шумы всегда патологические; систолические могут быть функциональными.