Определение и этиология грыж живота
Грыжа живота — это выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за её пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки. Заболевание относится к числу наиболее распространённых в практике общего хирурга и требует чёткого понимания механизмов формирования.
Этиологические факторы традиционно разделяют на две группы:
- Предрасполагающие факторы: дисплазия соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку, наличие послеоперационных рубцов, врождённая слабость анатомических каналов.
- Производящие факторы: состояния, повышающие внутрибрюшное давление — тяжёлый физический труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание, хронический кашель, повторные беременности.
Грыжа развивается при сочетанном действии обеих групп факторов: ослабленная брюшная стенка не способна противостоять повышенному давлению.
Анатомическое строение и виды грыж
В строении любой грыжи выделяют три обязательных компонента:
- Грыжевые ворота — дефект в мышечно-апоневротическом слое;
- Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины;
- Содержимое грыжевого мешка — органы брюшной полости (чаще петли тонкой кишки, большой сальник).
По локализации грыжи делят на наружные и внутренние. Наружные грыжи выходят через дефекты передней или задней брюшной стенки и тазового дна: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, запирательные, седалищные. Внутренние грыжи формируются в карманах брюшной полости либо проникают в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия диафрагмы (внутрибрюшные и диафрагмальные грыжи).
Клиническая картина и классификация
Классические симптомы грыжи:
- наличие грыжевого выпячивания, усиливающегося при кашле и натуживании в положении лёжа;
- пальпируемые грыжевые ворота;
- боль или дискомфорт в области выпячивания;
- нарушение функции органов, входящих в состав грыжевого содержимого.
По клиническому течению выделяют:
- Вправимые грыжи — содержимое свободно возвращается в брюшную полость при пальпации или в горизонтальном положении пациента.
- Невправимые грыжи — за счёт спаек содержимое полностью или частично не вправляется; являются фактором риска ущемления.
- Ущемлённые грыжи — острое хирургическое состояние. Различают эластическое и каловое ущемление, пристеночное (грыжа Рихтера), ретроградное ущемление, ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре), а также грыжу Брока.
Дифференциальная диагностика
Грыжу следует отличать от двух сходных состояний:
- Эвентрация — выхождение органов через остро возникший дефект брюшной стенки без сохранения целостности париетальной брюшины. Чаще развивается в послеоперационном периоде при расхождении швов лапаротомной раны, особенно если пациент не использовал бандаж. Характерно отсутствие грыжевых ворот и грыжевого мешка.
- Выпадение (пролапс) — выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, через естественные отверстия. Типичные примеры — выпадение матки и выпадение прямой кишки.
Лечение грыж живота
Консервативное лечение применяется ограниченно — при отказе пациента от операции или наличии противопоказаний (тяжёлые хронические заболевания, беременность). Включает ограничение физических нагрузок и ношение бандажа. Большинство хирургов придерживаются мнения о необходимости оперативного лечения как единственного радикального метода.
Оперативное лечение состоит из трёх обязательных этапов:
- Доступ — лапароскопический или открытый; выбор зависит от локализации грыжи, технических условий и квалификации хирурга.
- Ревизия грыжевого мешка — вскрытие мешка, оценка состояния содержимого. Жизнеспособная петля кишки погружается обратно в брюшную полость; при некрозе выполняется резекция. Завершается прошиванием и иссечением грыжевого мешка.
- Пластика грыжевых ворот — закрытие дефекта брюшной стенки.
Виды пластики:
- Аутопластика — использование собственных тканей: мышечная, мышечно-апоневротическая, фасциально-апоневротическая.
- Аллопластика — применение синтетических материалов, чаще всего инертной полипропиленовой сетки, не вызывающей реакций отторжения.
- Комбинированная пластика — сочетание собственных тканей и синтетических имплантов.
Ключевые моменты
- Грыжа — выхождение органов, покрытых париетальной брюшиной, через дефект брюшной стенки.
- Развивается при сочетании предрасполагающих факторов и повышения внутрибрюшного давления.
- Обязательные структурные элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, его содержимое.
- Грыжи бывают наружными и внутренними; по клинике — вправимыми, невправимыми и ущемлёнными.
- Ущемление — острое состояние, требующее экстренной операции.
- Дифференциальный диагноз проводят с эвентрацией и пролапсом органов.
- Основной метод лечения — оперативный: доступ, ревизия мешка, пластика ворот.
- Современный стандарт пластики — использование синтетической сетки (аллопластика).