Шаг 1. Определение частоты сердечных сокращений
Анализ ЭКГ начинается с подсчёта ЧСС. Существует два метода расчёта.
- Метод подсчёта R-волн: на длинной нижней ленте (ритмограмме) подсчитывают количество комплексов QRS и умножают на 6. Метод применим к стандартной 10-секундной записи.
- Метод деления: при скорости 25 мм/с число 300 делят на количество больших клеток между двумя соседними R; при скорости 50 мм/с делят 600.
Главная задача шага — отнести ритм к тахикардии (более 100 уд/мин) или брадикардии (менее 60 уд/мин). От этого разделения строится весь дальнейший алгоритм.
Шаг 2. Тахикардия: ширина QRS и регулярность ритма
При тахикардии оценивают ширину комплекса QRS: узкий — менее 120 мс (менее 3 малых клеток), широкий — 120 мс и более. Затем определяют регулярность интервалов R–R.
Узкий QRS, регулярный ритм — три варианта:
- Синусовая тахикардия: положительная P во II отведении, отрицательная в aVR, каждой P соответствует QRS.
- Трепетание предсердий 2:1: характерная ЧСС около 150 уд/мин, отсутствие нормальных P во II, III, aVF, пилообразные F-волны; соотношение проведения оценивается в V1.
- Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (AVNRT): видимых P-волн нет.
Узкий QRS, нерегулярный ритм:
- Фибрилляция предсердий — хаотичные f-волны, отсутствие P.
- Трепетание предсердий с переменным блоком — пилообразные волны, меняющееся соотношение проведения.
- Многофокусная предсердная тахикардия — P-волны разной формы, часто связана с ХОБЛ.
Широкий QRS, регулярный ритм — мономорфная желудочковая тахикардия. Широкий QRS, нерегулярный ритм — полиморфная желудочковая тахикардия (torsades de pointes, связана с удлинением QT) или фибрилляция желудочков с полностью хаотичной кривой.
Шаг 3. Брадикардия и оценка интервала PR
При брадикардии переходят непосредственно к интервалу PR. Если PR в пределах нормы — синусовая брадикардия. При патологии PR диагностируются атриовентрикулярные блокады.
- AV-блокада I степени: PR более 200 мс (более 5 малых клеток), все P проводятся, выпадений QRS нет.
- AV-блокада II степени, Мобитц I (с периодикой Самойлова–Венкебаха): постепенное удлинение PR с последующим выпадением QRS.
- AV-блокада II степени, Мобитц II: PR постоянный, периодически выпадает QRS.
- AV-блокада III степени (полная): предсердия и желудочки сокращаются независимо, P и QRS не связаны.
Укороченный PR (менее 120 мс) с дельта-волной и расширением QRS характерен для синдрома WPW (вариант AVRT при тахикардии).
Шаг 4. Электрическая ось сердца
Ось определяется по I отведению и aVF. Направление основного зубца QRS в этих отведениях задаёт квадрант:
- QRS вверх в I и в aVF — нормальная ось.
- QRS вверх в I, вниз в aVF — проверка II отведения: при положительном QRS ось ещё нормальная, при отрицательном — отклонение оси влево.
- QRS вниз в I, вверх в aVF — отклонение оси вправо.
- QRS вниз в I и в aVF — экстремальное отклонение оси.
Шаг 5. Интервал QT и зубцы P
Интервал QT сопоставляют с интервалом R–R: если QT занимает половину R–R или больше, он удлинён. Удлинение QT повышает риск torsades de pointes; типичные причины — гипокалиемия, гипомагниемия, гипотермия, лекарственные эффекты. Укорочение QT встречается при гиперкальциемии.
Анализ зубца P проводится во II отведении и V1.
- P-mitrale (гипертрофия левого предсердия): двугорбый P во II, двухфазный P в V1 с преобладанием отрицательной фазы.
- P-pulmonale (гипертрофия правого предсердия): высокий заострённый P во II отведении, ассоциирован с лёгочной гипертензией.
Шаг 6. Комплекс QRS: блокады и гипертрофии
Ключевые отведения — V1, V2, V5, V6.
- Блокада левой ножки пучка Гиса: глубокий S в V1–V2, зазубренный или M-образный R в V5–V6.
- Блокада правой ножки пучка Гиса: комплекс типа rSR' в V1, широкий S в V5–V6.
- Полная блокада — QRS более 120 мс; неполная — QRS нормальной ширины с характерной формой.
Гипертрофия левого желудочка определяется по индексу Соколова–Лайона: сумма S в V1 и R в V5 (или V6) более 35 мм. Гипертрофия правого желудочка: высокий R в V1–V2 и глубокий S в V5–V6.
Шаг 7. Сегмент ST и зубец T
Оценку сегмента ST проводят от точки J (переход QRS в ST).
Депрессия ST бывает горизонтальной, нисходящей и восходящей; первые две специфичнее для ишемии. Депрессия указывает на ишемию, нестабильную стенокардию или NSTEMI (различают по тропонину). Корытообразная депрессия в виде «усиков» характерна для гликозидной интоксикации (дигоксин); депрессия со снижением T встречается при гипокалиемии.
Элевация ST:
- Конкавная («улыбка») — перикардит, ранняя реполяризация; при перикардите элевация диффузная, часто сопровождается депрессией PR.
- Конвексная («хмурая»), локальная — острый STEMI.
Локализация инфаркта по элевации ST:
- V1–V4 — передний инфаркт миокарда;
- II, III, aVF — нижний инфаркт;
- I, aVL, V5, V6 — боковой инфаркт.
Зубец T может быть инвертированным (реперфузия, ишемия) или гиперострым — высоким и заострённым (ранний признак ишемии, предшественник элевации ST). Высокие остроконечные T характерны также для гиперкалиемии.
Ключевые моменты
- Алгоритм расшифровки ЭКГ строится на 7 последовательных шагах: ЧСС, ритм/QRS, ось, интервалы PR и QT, зубец P, комплекс QRS, сегмент ST.
- Подсчёт ЧСС определяет дальнейшую ветвь алгоритма: тахикардия требует анализа ширины QRS, брадикардия — оценки PR.
- Сочетание ширины QRS и регулярности ритма при тахикардии охватывает основные неотложные аритмии.
- AV-блокады разделяются по поведению PR и наличию выпадений QRS на I, II (Мобитц I и II) и III степени.
- Ось сердца быстро определяется по направлению QRS в I и aVF без построения треугольников.
- P-mitrale и P-pulmonale во II отведении и V1 указывают на гипертрофию левого и правого предсердий соответственно.
- Индекс Соколова–Лайона более 35 мм подтверждает гипертрофию левого желудочка.
- Конвексная локальная элевация ST — признак STEMI; локализация инфаркта определяется группой отведений с подъёмом.