Классификация Вона—Уильямса
Антиаритмические препараты традиционно делят на четыре основных класса, к которым условно добавляют пятый (разнородные средства):
- I класс — блокаторы натриевых каналов (подклассы IA, IB, IC);
- II класс — бета-адреноблокаторы;
- III класс — блокаторы калиевых каналов;
- IV класс — блокаторы кальциевых каналов;
- V класс — аденозин, дигоксин, ивабрадин, ранолазин, вернакалант, магния сульфат, препараты калия.
Ключ к пониманию действия препаратов — знание фаз потенциала действия быстрой (миокард желудочков) и медленной (СА- и АВ-узел) тканей. Медленная ткань кальций-зависима, быстрая ткань — натрий-зависима.
II класс: бета-адреноблокаторы
Препараты с окончанием «-олол» (метопролол, бисопролол, эсмолол, карведилол) действуют преимущественно на АВ-узел. Они замедляют фазу 4 спонтанной диастолической деполяризации и удлиняют фазу 0, снижая частоту генерации импульсов.
Основное показание — контроль ЧСС при фибрилляции и трепетании предсердий: препараты не восстанавливают синусовый ритм, но уменьшают число импульсов, проходящих через АВ-узел к желудочкам. Также применяются при предсердных экстрасистолиях и желудочковых тахикардиях (снижение симпатических влияний).
Побочные эффекты: бронхоспазм (осторожно при БА и ХОБЛ), брадикардия и АВ-блокады, декомпенсация сердечной недостаточности, маскировка симптомов гипогликемии у диабетиков.
I класс: блокаторы натриевых каналов
Мнемоника силы блокады: C > A > B («Double Quarter Pounder, Lettuce, Fries Please»).
- IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид: умеренно замедляют фазу 0 и дополнительно блокируют калиевые каналы, удлиняя потенциал действия и интервал QT. Риск torsades de pointes. Прокаинамид — препарат выбора при сочетании синдрома WPW с фибрилляцией предсердий. Хинидин вызывает цинхонизм, прокаинамид — лекарственную волчанку, дизопирамид имеет выраженный антихолинергический эффект.
- IB — лидокаин, мексилетин: связываются с инактивированным состоянием натриевого канала, эффективны при высокой ЧСС. Не удлиняют QT, укорачивают его. Препараты выбора при желудочковой тахикардии, особенно постинфарктной, и при torsades de pointes.
- IC — флекаинид, пропафенон: наиболее сильно замедляют фазу 0. Применяются для восстановления ритма при пароксизмальной ФП только при структурно здоровом сердце. Противопоказаны при ИБС, ГЛЖ, перенесённом инфаркте, ХСН — высокий проаритмогенный эффект вплоть до фибрилляции желудочков.
IV класс: блокаторы кальциевых каналов
Недигидропиридиновые блокаторы верапамил и дилтиазем угнетают кальциевые каналы L-типа медленной ткани АВ-узла и предсердий. Замедляют проведение через АВ-узел, подавляют раннюю и позднюю постдеполяризацию.
Показания: контроль ЧСС при ФП/ТП, купирование наджелудочковых тахикардий. Категорически противопоказаны при желудочковой тахикардии: препарат не действует на желудочки, но блокирует АВ-узел и вызывает системную вазодилатацию с гипотензией, что может привести к ишемии миокарда и переходу в фибрилляцию желудочков.
Побочные эффекты: брадикардия, АВ-блокады, декомпенсация ХСН, запоры, периферические отёки. Антидот при передозировке — препараты кальция.
III класс: блокаторы калиевых каналов
Основные препараты — амиодарон, дронедарон, соталол, дофетилид, ибутилид. Блокада калиевых каналов удлиняет фазу 3 реполяризации и увеличивает интервал QT.
Амиодарон уникален: блокирует и быстрые (IKr), и медленные (IKs) калиевые каналы, а также натриевые, кальциевые каналы и бета-адренорецепторы. Практически не вызывает torsades de pointes, эффективен при ФП, ЖТ, в том числе на фоне структурной патологии сердца. Побочные эффекты обусловлены содержанием йода (~40%): дисфункция щитовидной железы, лёгочный фиброз, гепатотоксичность, отложения в роговице, серо-голубая пигментация кожи. Требуется контроль ТТГ, Т3, Т4, ФВД, печёночных проб, ЭКГ.
Соталол, дофетилид и ибутилид часто вызывают torsades de pointes (соталол — до 60% случаев). Соталол дополнительно обладает бета-блокирующей активностью.
V класс: аденозин, дигоксин и другие
- Аденозин — активирует А1-рецепторы, открывает калиевые каналы и блокирует кальциевые. Вызывает транзиторную АВ-блокаду на 6–10 секунд. Препарат выбора при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии по механизму re-entry. Побочные эффекты: чувство надвигающейся гибели, бронхоспазм, приливы, синдром коронарного обкрадывания. Противопоказан при WPW с ФП.
- Дигоксин — блокирует Na⁺/K⁺-АТФазу, повышает внутриклеточный кальций, обладает положительным инотропным действием и активирует блуждающий нерв. Применяется при ФП на фоне ХСН со сниженной ФВ. Узкое терапевтическое окно, риск гиперкалиемии, желудочковых аритмий, холинергических эффектов. Особенно опасен при гипокалиемии. Антидот — Digibind.
- Ивабрадин блокирует If-каналы синусового узла; ранолазин — поздние натриевые токи; вернакалант — многоканальный блокатор для купирования ФП.
- Магния сульфат — препарат выбора при torsades de pointes; препараты калия применяются при гипокалиемических аритмиях.
Клинические сценарии и контроль терапии
Фибрилляция и трепетание предсердий:
- Контроль ЧСС — бета-блокаторы, верапамил/дилтиазем, дигоксин (при ХСНнФВ).
- Восстановление ритма (кардиоверсия) — прокаинамид (IA), флекаинид и пропафенон (IC, только при здоровом сердце), амиодарон, ибутилид.
- Перед фармакологической или электрической кардиоверсией обязательна антикоагуляция для профилактики тромбоэмболии из ушка левого предсердия.
Наджелудочковая тахикардия (AVNRT, AVRT): аденозин; при WPW с ФП — только прокаинамид, блокада АВ-узла противопоказана.
Torsades de pointes: отмена препаратов, удлиняющих QT; магния сульфат; лидокаин; учащение ритма. QT удлиняют антиаритмики IA и III класса (кроме амиодарона), макролиды, фторхинолоны, антипсихотики, антидепрессанты, противорвотные; усугубляют гипокалиемия и гипомагниемия.
Желудочковые тахикардии: бета-блокаторы всегда; при постинфарктной ЖТ — лидокаин, при отсутствии инфаркта — амиодарон.
Ключевые моменты
- Медленная ткань (СА-, АВ-узел) кальций-зависима; быстрая ткань (миокард желудочков) натрий-зависима — от этого зависит выбор класса.
- Бета-блокаторы и недигидропиридиновые БКК контролируют ЧСС при ФП, но не восстанавливают ритм.
- Препараты IC противопоказаны при любой структурной патологии сердца из-за проаритмогенного эффекта.
- Лидокаин — препарат выбора при постинфарктной желудочковой тахикардии и вспомогательный при torsades de pointes.
- Амиодарон — самый эффективный и универсальный антиаритмик, но требует мониторинга щитовидной железы, лёгких, печени и ЭКГ.
- При torsades de pointes препарат выбора — магния сульфат; необходимо отменить средства, удлиняющие QT.
- При синдроме WPW в сочетании с ФП запрещены аденозин, бета-блокаторы, БКК и дигоксин; используется прокаинамид.
- Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно, опасен при гипокалиемии; антидот — Digibind.