Классификация расстройств кровообращения
Все нарушения кровообращения объединяют в три большие группы. Первая — нарушения кровенаполнения: полнокровие (гиперемия) и малокровие (ишемия). Вторая — нарушения проницаемости сосудистой стенки: кровотечение и плазморагия. Третья — нарушения течения и состояния крови: стаз, сладж-феномен, тромбоз и эмболия. Отдельно рассматривают шок и ДВС-синдром как системные процессы, в основе которых лежит срыв микроциркуляции.
Артериальное полнокровие
Артериальная гиперемия — повышенное кровенаполнение органа за счёт усиленного притока артериальной крови. Бывает общей (при увеличении ОЦК или числа эритроцитов) и местной. Местная делится на физиологическую (при нагрузке, эмоциях) и патологическую.
- Ангионевротическая — при раздражении вазодилататорных или параличе вазоконстрикторных нервов.
- Коллатеральная — при затруднении оттока по магистральному стволу с рефлекторным расширением коллатералей.
- Постанемическая — после быстрого устранения фактора, сдавливающего сосуд (опухоль, лигатура, выпот).
- Вакатная (от лат. vacuus — пустой) — при снижении барометрического давления; общая возникает у водолазов при кессонной болезни, местная — при постановке банок.
- Воспалительная и гиперемия на почве артериовенозного свища (например, после огнестрельного ранения).
Венозное полнокровие
Возникает при затруднении оттока крови при сохранённом притоке. Сопровождается расширением вен и капилляров, замедлением кровотока и развитием гипоксии. Острое венозное полнокровие — проявление острой сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, острый миокардит). Хроническое — следствие ХСН при пороках сердца, ИБС, кардиомиопатиях, хроническом миокардите; ведёт к необратимым изменениям органов за счёт прогрессирующего склероза.
Морфологические изменения органов при хроническом венозном застое:
- Кожа — холодная, цианотичная, особенно на нижних конечностях.
- Печень — мускатная печень: увеличена, плотная, на разрезе серо-жёлтая с красным крапом.
- Лёгкие — бурая индурация: большие, плотные, бурого цвета за счёт гемосидероза и склероза.
- Почки — цианотическая индурация: крупные, плотные, синюшные.
- Селезёнка — цианотическая индурация: увеличена, темно-вишнёвая, с атрофией фолликулов.
Малокровие, кровотечение и плазморагия
Ишемия — уменьшение кровенаполнения вследствие недостаточного притока артериальной крови. При остром малокровии возникают дистрофия и некробиоз, при хроническом — атрофия паренхимы и склероз стромы. Виды: ангиоспастическая, обтурационная (тромб, эмбол, бляшка, разрастание соединительной ткани), компрессионная и ишемия вследствие перераспределения крови (например, при быстрой эвакуации асцитической жидкости).
Кровотечение (геморрагия) — выход крови из сосуда или сердца наружу или в полости тела. Причины: разрыв стенки, её разъедание (аррозивное кровотечение), повышение проницаемости.
Плазморагия — выход плазмы из сосудистого русла с пропитыванием стенки сосуда и окружающих тканей. В патогенезе — повреждение микроциркуляторного русла, изменение констант крови, накопление вазоактивных веществ, иммунных комплексов, нарушение реологии. Встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе, декомпенсированных пороках сердца, инфекционных и аутоиммунных заболеваниях.
Стаз, сладж-феномен и тромбоз
Стаз — остановка кровотока в капиллярах микроциркуляторного русла. Ему предшествует предстаз — резкое замедление тока крови. Сладж-феномен (от англ. sludge — тина) — слипание эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с нарастанием вязкости плазмы; является разновидностью стаза. Причины — экстремальные физические и химические факторы, тяжёлые инфекции.
Тромбоз — прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда или полости сердца. Тромбообразование включает четыре стадии: агглютинация тромбоцитов, коагуляция фибриногена с образованием фибрина, агглютинация эритроцитов, преципитация белков плазмы.
- Белый тромб — тромбоциты, фибрин, лейкоциты; образуется медленно при быстром токе крови, характерен для артерий.
- Красный тромб — содержит эритроциты; образуется быстро при медленном токе, типичен для вен.
- Смешанный (слоистый) тромб — наиболее частый, имеет пёстрое слоистое строение.
По локализации тромбы бывают пристеночные, обтурирующие, прогрессирующие, шаровидные и дилатационные.
Эмболия
Эмболия — циркуляция в крови или лимфе частиц, в норме отсутствующих, с последующей закупоркой сосудов. Эмболы перемещаются по току крови: из вен большого круга в малый круг; из левых отделов сердца и крупных артерий в артерии органов; из ветвей портальной системы в воротную вену. Возможны ретроградная (против тока крови) и парадоксальная (через дефекты перегородок сердца, минуя лёгкие) эмболии.
Виды эмболии: тромбоэмболия (наиболее частая), жировая, воздушная, газовая, тканевая (клеточная), микробная и эмболия инородными телами. Тканевая эмболия лежит в основе метастазирования злокачественных опухолей.
Шок и ДВС-синдром
Шок — остро развивающийся патологический процесс, обусловленный сверхсильным раздражителем и характеризующийся нарушением деятельности ЦНС, обмена веществ и ауторегуляции микроциркуляции с последующей деструкцией органов. Виды: гиповолемический, травматический, кардиогенный, анафилактический, септический (токсикоинфекционный).
Морфологически отмечают спазм сосудов, микротромбоз, повышение проницаемости капилляров, геморрагии, жировую дистрофию и некрозы вследствие гипоксии. Изменения в органах: в почках — некротический нефроз и кортикальный некроз с ОПН; в печени — гидропическая дистрофия, центролобулярные некрозы, печёночная недостаточность; в лёгких — гемостаз, микротромбы, отёк, ателектазы («шоковое лёгкое»); в миокарде — дистрофия, некробиоз и очаги некроза.
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) проходит четыре стадии:
- Гиперкоагуляция и тромбообразование.
- Коагулопатия потребления, гипокоагуляция, появление кровоизлияний.
- Глубокая гипокоагуляция, фибринолиз, несвёртываемость крови.
- Восстановительная стадия или исход в полиорганную недостаточность.
Ключевые моменты
- Расстройства кровообращения делят на нарушения кровенаполнения, проницаемости стенки и состояния крови.
- Хроническое венозное полнокровие проявляется мускатной печенью, бурой индурацией лёгких, цианотической индурацией почек и селезёнки.
- Ишемия по механизму бывает ангиоспастической, обтурационной, компрессионной и перераспределительной.
- Плазморагия отражает повышение сосудистой проницаемости и характерна для гипертонической болезни и атеросклероза.
- Белые тромбы формируются в артериях, красные — в венах, смешанный слоистый тромб встречается чаще всего.
- Тромбоэмболия — наиболее частый вид эмболии; тканевая эмболия обеспечивает метастазирование опухолей.
- Шок сопровождается типичными изменениями «шоковых» органов: почек, печени, лёгких и миокарда.
- ДВС-синдром закономерно проходит стадии гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, глубокой гипокоагуляции и исхода.