Определение и виды скапливающейся жидкости
Отёк — типовой патологический процесс, характеризующийся скоплением жидкости в тканях или полостях организма вследствие нарушения водно-солевого баланса. По характеру жидкости различают три варианта содержимого.
- Транссудат — невоспалительный выпот; беден белком, не содержит форменных элементов и патогенов; формируется чисто механически при выходе жидкости из сосудистого русла.
- Экссудат — продукт воспалительной экссудации; богат белком (включая фибриноген, переходящий в фибрин), содержит форменные элементы, может включать бактерии, выявляемые ПЦР или культуральным методом.
- Слизь — редкий вариант; характерна для гипотиреоза, когда накопление гиалуроновой и хондроитиновой кислот формирует микседематозный отёк.
Классификация по локализации и распространённости
По локализации выделяют:
- Анасарка — отёк подкожно-жировой клетчатки.
- Водянка — скопление жидкости в полостях: асцит (брюшная полость), гидроторакс (плевральная полость), гидроперикард (полость перикарда), гидроцефалия (желудочки головного мозга), гидроцеле (полость мошонки).
По распространённости отёки делятся на местные (область травмы, воспаления, перелома) и общие, охватывающие все органы и системы при системных заболеваниях — нарушении коллоидно-осмотического давления, генерализованном воспалении (сепсис, септический шок), печёночной недостаточности (снижение синтеза альбумина), нефротическом синдроме (потеря белка с мочой).
По скорости развития различают молниеносные (секунды — при укусах), острые (отёк лёгких при острой левожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта миокарда) и хронические (сутки и недели — при нефротическом синдроме).
Механизм Франка–Старлинга
В основе понимания отёков лежит баланс сил на уровне капилляра. На артериальном конце гидростатическое давление составляет 36–38 мм рт. ст., онкотическое — около 25 мм рт. ст.; преобладание гидростатического давления обеспечивает фильтрацию жидкости в интерстиций вместе с кислородом и питательными веществами. На венозном конце гидростатическое давление падает до 14–16 мм рт. ст., онкотическое (25 мм рт. ст.) превышает его, и жидкость возвращается в сосуд. Избыток (около 2 л в сутки) удаляется через лимфатическую систему. Нарушение любого звена этого равновесия запускает отёк.
Патогенетические факторы отёка
- Гидродинамический — повышение венозного давления и/или ОЦК; затрудняет реабсорбцию жидкости на венозном конце капилляра, лимфатическая система не справляется.
- Лимфогенный — врождённая гипоплазия, сдавление, обтурация лимфатических сосудов, паразитарное поражение, спазм лимфангионов, повышение центрального венозного давления; приводит к лимфатической недостаточности.
- Онкотический — гипопротеинемия при недостаточном поступлении белка, нарушении всасывания, синтеза или потерях с мочой; снижение онкотического давления плазмы уменьшает возврат жидкости в русло. Возможна и гиперонкия интерстиция при выходе альбумина через проницаемую сосудистую стенку.
- Осмотический — снижение осмолярности плазмы (введение гипоосмолярных растворов, избыток АДГ) или повышение осмолярности интерстиция (накопление натрия в очаге воспаления). Натрий всегда удерживает воду.
- Мембраногенный — повышение проницаемости сосудистой стенки при воспалении: ацидоз, действие гистамина, гидролитических ферментов, активация эндотелия с расширением межклеточных промежутков; характерен для воспалительных и аллергических отёков.
Сочетание факторов на примере хронической сердечной недостаточности
При хронической сердечной недостаточности пусковым является гидродинамический фактор: правожелудочковая недостаточность вызывает застой в венозной системе и рост центрального венозного давления, что приводит к лимфатической недостаточности. Венозная гиперемия печени нарушает синтез альбумина, присоединяется онкотический фактор. Активация РААС с задержкой натрия и воды повышает ОЦК, усиливая гидродинамический компонент. Клинически это проявляется холодными отёками нижних конечностей, оставляющими медленно исчезающую ямку при надавливании.
Ключевые моменты
- Отёк — нарушение водно-солевого баланса со скоплением жидкости в тканях или полостях.
- Транссудат беден белком, экссудат богат белком и клетками, слизь характерна для гипотиреоза.
- Локализация определяет терминологию: асцит, гидроторакс, гидроперикард, гидроцефалия, гидроцеле, анасарка.
- Механизм Франка–Старлинга — баланс гидростатического и онкотического давлений на концах капилляра.
- Шесть патогенетических факторов: гидродинамический, лимфогенный, онкотический, осмотический, мембраногенный.
- Гипопротеинемия при печёночной недостаточности и нефротическом синдроме — типичная причина онкотических отёков.
- Воспалительный отёк связан с повышением проницаемости сосудов под действием гистамина и ацидоза.
- При ХСН отёк формируется сочетанием гидродинамического, лимфогенного и онкотического факторов с активацией РААС.