Принципы доказательного скрининга
Рутинное назначение бессимптомным пациентам общего анализа крови, мочи, кала, биохимии, коагулограммы, гормонов и витаминов не имеет доказательной базы как универсальный чек-ап. Подобный подход обогащает страховые компании и лаборатории, но не улучшает прогноз для пациента. Основой рационального скрининга служат рекомендации USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) — рабочей группы по профилактике, классифицирующей вмешательства по уровням доказательности от A (рекомендовано) до D (вредно).
Задача врача — отделить методы с подтверждённой пользой от исследований, ведущих к гипердиагностике, ложноположительным результатам и каскаду ненужных вмешательств.
Онкологический скрининг с доказанной пользой
- Молочная железа: маммография с 40 лет; цитология шейки матки — с 21 года.
- Колоректальный рак: иммунохимический тест на скрытую кровь в кале и/или колоноскопия в возрасте 45–75 лет.
- Рак лёгкого: низкодозовая КТ грудной клетки только пациентам старше 50 лет с анамнезом курения более 20 пачка-лет.
- Рак простаты: ПСА у мужчин старше 55 лет — рекомендация уровня C, обсуждается индивидуально.
- ВПЧ-тестирование: входит в скрининг рака шейки матки (класс A).
Исследования, которые причиняют вред
Ряд популярных «чек-ап»-методов имеет доказанный вред из-за гипердиагностики:
- УЗИ и пальпация щитовидной железы у бессимптомных пациентов — приводит к избыточному выявлению клинически незначимых узлов и ненужным операциям.
- КТ и МРТ головного мозга с целью «исключить опухоль» у бессимптомных лиц — нет доказательств снижения смертности, высока частота случайных находок.
- УЗИ яичников и онкомаркер CA-125 — высокая доля ложноположительных результатов, риск ненужных лапаротомий.
- Скрининг рака поджелудочной железы и печени онкомаркерами в общей популяции неэффективен.
Скрининг хронических заболеваний и инфекций
- Артериальная гипертензия: измерение АД всем с 18 лет.
- Дислипидемия: липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) мужчинам с 35 лет, женщинам с 45 лет; раньше — при наличии факторов риска.
- Сахарный диабет: глюкоза и гликированный гемоглобин с 35 лет при ИМТ ≥25 (≥23 у азиатов).
- Остеопороз: денситометрия с 65 лет или раньше при факторах риска.
- Инфекции: ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис, хламидиоз, гонорея; латентный туберкулёз (проба Манту, предпочтительно T-SPOT) при наличии риска.
Поведенческие и ментальные скрининги
Часто упускаемая, но доказательно обоснованная часть чек-апа — валидированные опросники на:
- депрессию;
- тревожные расстройства;
- злоупотребление алкоголем;
- употребление психоактивных веществ;
- домашнее насилие.
Эти инструменты дешевы, безопасны и реально влияют на тактику ведения.
Расширенная панель: что не вредит, но и не доказано
Часть анализов входит в российскую диспансеризацию и относится к классу C — не противоречит безопасности, но без значимой пользы у бессимптомных пациентов:
- Общий анализ крови с лейкоформулой, СОЭ; общий анализ мочи.
- Биохимия печени и почек: АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин с расчётом СКФ, мочевина, общий белок.
- СРБ, мочевая кислота.
- ТТГ — допустим как изолированный маркёр функции щитовидной железы (в отличие от УЗИ).
- ЭКГ покоя — раз в 3 года в 18–39 лет, ежегодно после 40 лет.
Массовое назначение микроэлементов (натрий, калий, кальций), витамина D, B12, ферритина, половых гормонов и инсулина у бессимптомных пациентов не оправдано: показатели лабильны, интерпретация затруднена, лечебные решения редко меняются.
Онкомаркеры и коагулограмма
Онкомаркеры (за исключением ПСА в обозначенной возрастной группе) не должны использоваться для скрининга: CA-125, CA-19-9, CA-15-3, РЭА у бессимптомных пациентов дают неприемлемую долю ложноположительных результатов и провоцируют инвазивные дообследования.
Рутинная коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, D-димер, антитромбин III) бессимптомным пациентам не показана; назначается только при клинических показаниях или перед оперативными вмешательствами.
Ключевые моменты
- Рутинный «полный чек-ап» бессимптомных пациентов не имеет доказательной базы.
- Основа скрининга — рекомендации USPSTF с разделением методов по классам A–D.
- Доказанно полезны: маммография, цитология шейки матки, тест на скрытую кровь, низкодозовая КТ лёгких у курильщиков, контроль АД, липидов и глюкозы.
- УЗИ щитовидной железы и яичников, КТ/МРТ головного мозга и онкомаркеры у бессимптомных пациентов чаще вредят, чем помогают.
- Поведенческие скрининги (депрессия, тревога, алкоголь, ПАВ, насилие) недооценены и должны проводиться рутинно.
- Витамин D, ферритин, половые гормоны и микроэлементы — не инструменты скрининга.
- Перед расширенным обследованием пациента следует информировать об отсутствии доказанной пользы.