Границы и костно-связочная основа таза
Таз делится на большой и малый. Условной границей между ними служит пограничная линия (linea terminalis), образованная мысом крестца, дугообразной линией подвздошной кости, гребнем лобковой кости и верхним краем лобкового симфиза. В топографической анатомии под тазом понимают именно малый таз — структуры ниже пограничной линии. Крылья подвздошных костей формируют костную основу нижних отделов брюшной полости и ягодичной области.
Стенки таза образованы лобковыми, подвздошными, седалищными костями, крестцом и копчиком. Лобковые кости соединяются лобковым симфизом, укреплённым верхней лобковой и дугообразной связками. Крестцово-подвздошный сустав дополнен двумя ключевыми связками:
- lig. sacrospinale — от крестца к седалищной ости;
- lig. sacrotuberale — от крестца к седалищному бугру.
Эти связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, превращая их в одноимённые отверстия — пути прохождения сосудисто-нервных образований.
Диафрагмы таза и промежность
Дно таза образовано диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой. Мышцы таза делят на париетальные (стенки) и висцеральные (диафрагма таза: m. levator ani и m. coccygeus, а также наружный сфинктер заднего прохода).
Промежность имеет ромбовидную форму. Линия между седалищными буграми делит её на мочеполовой треугольник (спереди) и заднепроходный треугольник (сзади); в центре проецируется сухожильный центр промежности. Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером уретры.
Три этажа полости малого таза
Полость малого таза делят на три этажа.
- Брюшинный (верхний) — между париетальной брюшиной и органами, ею покрытыми. У мужчин брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, формируя поперечную пузырную складку и околопузырные ямки, переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. У женщин формируются пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) — самая нижняя точка брюшной полости. При наполнении мочевой пузырь приподнимает брюшину, что используется при внебрюшинном доступе.
- Подбрюшинный (средний) — между брюшиной и фасцией, покрывающей m. levator ani. Содержит внебрюшинные отделы пузыря и прямой кишки, мочеточники, у мужчин — простату, семенные пузырьки, семявыносящие протоки; у женщин — шейку матки и начальный отдел влагалища.
- Подкожный (промежностный) — между диафрагмой таза и кожей промежности. Здесь располагается седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) с жировым телом, внутренней половой артерией и веной, половым нервом — частое место развития парапроктита.
Фасции и клетчаточные пространства
Тазовая фасция делится на париетальный и висцеральный листки. Висцеральная фасция формирует капсулы органов; наиболее выражены капсула Пирогова–Ретция у предстательной железы и капсула Амюсса у прямой кишки. Между прямой кишкой и мочеполовыми органами располагается апоневроз Денонвилье — брюшинно-промежностная фасция.
Висцеральные клетчаточные пространства: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное (параметрий), околопрямокишечное.
Париетальные клетчаточные пространства: предпузырное (позадилобковое), позадипрямокишечное, два боковых; у мужчин дополнительно позадипузырное.
Гнойные затёки распространяются по ходу сосудисто-нервных пучков: через запирательный канал — в ложе приводящих мышц бедра, через подгрушевидное отверстие — в ягодичную область, по половому пучку — в промежность, по ходу мочеточников и яичниковых сосудов — в забрюшинную клетчатку, по круглой связке матки — в паховый канал.
Органы мужского таза
Мочевой пузырь лежит позади симфиза, дно — на простате. Сзади прилежат ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Предстательная железа заключена в капсулу Пирогова–Ретция, фиксирована pubo-prostaticae; пальпируется через прямую кишку. Венозное предстательное сплетение тонкостенное, имеет анастомозы с позвоночными венами — путь метастазирования рака простаты в кости таза и позвоночник.
Мочеточник имеет три физиологических сужения. На уровне пограничной линии левый пересекает общую, правый — наружную подвздошную артерию. Прямая кишка состоит из надампулярной части и ампулы; нижняя треть лежит подбрюшинно, отделена от пузыря и простаты апоневрозом Денонвилье.
Органы женского таза
Между мочевым пузырём и прямой кишкой лежит матка с придатками. Подвешивающий аппарат: широкие, круглые, кардинальные (главные) и крестцово-маточные связки. Параметрий — клетчатка по бокам шейки — содержит маточные сосуды и лимфоузлы; место развития параметритов и диффузной флегмоны таза.
Мочеточник дважды перекрещивается с маточной артерией: первый раз — поверхностнее артерии, второй — у основания широкой связки, где артерия проходит спереди и сверху. Это создаёт риск захвата мочеточника в лигатуру при перевязке a. uterina, особенно при надвлагалищной ампутации матки; перевязку выполняют максимально близко к стенке матки.
Маточная труба расположена по верхнему краю широкой связки, имеет маточную часть, перешеек, ампулу и воронку с фимбриями (fimbria ovarica). При тубэктомии по поводу внематочной беременности зажим накладывают выше прикрепления мезовария, чтобы сохранить яичник. Яичник фиксирован собственной и подвешивающей связками; кровоснабжается из яичниковой артерии. Прямая кишка прилежит к крестцовому сплетению (отсюда иррадиация боли по седалищному нерву) и к задней стенке влагалища через ректовагинальную перегородку.
Сосудисто-нервные образования
Основной источник кровоснабжения органов таза — внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), отходящая от общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сустава. Её висцеральные ветви идут в сагиттальных фасциальных отрогах от лобковых костей к крестцу. Половой (пудендальный) сосудисто-нервный пучок (a., v. pudendae internae, n. pudendus) выходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие попадает в седалищно-прямокишечную ямку под крестцово-бугорной связкой.
Ключевые моменты
- Пограничная линия отделяет большой таз от малого; топографически «таз» = малый таз.
- Полость малого таза делится на три этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный (промежностный).
- Дугласово пространство у женщин — самая нижняя точка брюшной полости, место скопления экссудата; пунктируется через задний свод влагалища.
- Апоневроз Денонвилье отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.
- Висцеральная фасция формирует капсулы органов; наиболее выражены капсулы Пирогова–Ретция (простата) и Амюсса (прямая кишка).
- Седалищно-прямокишечная ямка — место развития парапроктита; содержит пудендальный сосудисто-нервный пучок.
- Мочеточник дважды перекрещивает маточную артерию — критически важно при гинекологических операциях.
- Венозные сплетения простаты анастомозируют с позвоночными венами, обеспечивая метастазирование в кости.