Врождённая косолапость: клинические рекомендации

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

КФК – креатинкиназа

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ММА – мультимодальная анальгезия

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РИНЦ – Российский индекс научного цитирования

КТ – компьютерная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Врожденная косолапость – сложный порок развития, при котором изменение внешней формы стопы в виде ее эквино-каво-варусной деформации является проявлением патологии костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности.

Идиопатическая врожденная косолапость – состояние, при котором неизвестна причина деформации.

Неидиопатическая врожденная косолапость – состояние, при котором неизвестна причина деформации. Среди неидиоапатических форм выделяют нейрогенные, тератогенные и косолапость при генетических синдромах.

Рецидивирующая косолапость (после консервативного и хирургического лечения) – возврат деформации или ее компонентов после адекватного лечения.

Антибактериальный препарат, антибиотик – лекарственный препарат из группы «Антибактериальные препараты системного действия» (J01).

Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (J01C) и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, «другие цефалоспорины и пенемы» (J01DI), «карбапенемы» (J01DH), «монобактамы» (J01DF).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Врожденная косолапость – это патология стопы, формирующаяся в процессе развития. Нормально развивающаяся стопа плода становится косолапой примерно на третьем месяце внутриутробного развития. Выделяют идиопатическую врожденную косолапость – состояние, при котором неизвестна причина деформации, и неидиопатическую врожденную косолапость – состояние, при котором неизвестна причина деформации. Среди неидиопатических форм выделяют нейрогенные, тератогенные и косолапость при генетических синдромах. Косолапость может сочетаться с артрогрипозом, спинномозговыми грыжами, диастрофической дисплазией, синдромом Мебиуса, синдромом множественных амниотических перетяжек, врожденной приведенной стопой, пороками переднего отдела стопы (адактилией, синдактилией, полидактилией).

На сегодняшний день среди вариантов лечения врожденной косолапости особое место занял метод Понсети [1, 2] из–за поистине всемирного распространения. Игнасио Понсети в 1950–60–е годы разработал принцип лечения косолапости, основанный на детальном изучении биомеханики стопы в норме и при патологии [3]. В последнее десятилетие большинство ортопедов во всем мире признают метод Понсети в качестве «золотого стандарта» лечения косолапости [4, 5, 6]. Лечение состоит из трех основных этапов: исправления деформации в результате последовательных коррекций за счет манипуляций и гипсовых повязок, одномоментного удлинения ахиллова сухожилия (закрытая тенотомия) и закрепления полученного результата абдукционными шинами. По данным автора и его последователей, эффективность метода достигает 98 %, что позволило пересмотреть взгляд на косолапость как на хирургическую патологию в принципе [7].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология косолапости на сегодняшний день остается неизвестной. Существует много теорий, но единой теории в настоящее время не представлено [8]. В патогенезе идиопатической косолапости, вероятно играют роль взаимодействия между генетикой и факторами окружающей среды, свидетельствуя о многофакторном этиопатогенезе заболевания. Многочисленные исследования с использованием различных генов-кандидатов предоставляют нам информацию о возможных путях, участвующих в патогенезе косолапости, но на данном этапе ученым не удалось найти основной ген, вызывающий это заболевание. Косолапость имеет сложные механизмы наследования, при этом более 75 % всех случаев не имеют семейного анамнеза [9].

Врожденную косолапость исторически связывали с несколькими факторами риска: маловодием, курением и употреблением алкоголя матери, возрастом родителей, уровнем образования родителей и сезон рождения. Предполагалась роль факторов окружающей среды в патогенезе. В 2014 году в исследовании близнецов, проведенном в Дании (обследовали 34 485 близнецов) обнаружились доказательства роль факторов внешней среды. Авторы пришли к выводу, что роли генетических факторов в развитии болезни недостаточно, чтобы объяснить статистику. Они выявили убедительные доказательства влияния факторов окружающей среды, объясняющего результаты статистического анализа [10]. Другое исследование 2013 г. [11] было проведено в сельской местности Турции и показало, что кровнородственный брак родителей был связан с более высоким риском врожденной косолапости. Несмотря на то, что исследуемая выборка была небольшой, этот результат может дополнить этиологическую гипотезу, основанную на влиянии нескольких генетических механизмах и факторов внешней среды. Несмотря на то, что роль факторов внешней среды была подтверждена несколькими исследованиями, все предложенные факторы, кроме курения, не были значимо связаны с косолапостью, влияние последнего связано с окислительным повреждением ДНК вызванным курением табака [12, 13, 14, 15].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Предполагается, что 0,5–2 из каждых 1000 новорожденных страдают (150 000–200 000 новорожденных в год и 7–43 случая косолапости в год на миллион населения), причем соотношение мужского до женского пола составляет 2:1 [16]. За период 2020–2024 гг. в Санкт-Петербурге показатель заболеваемости составил 0,9 на 1000 новорожденных [17].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В соответствии с МКБ-10 косолапость у детей кодируют по наличию и типу деформации стопы, а также по этиологии деформации (таблица 1).

Таблица 1. Нозологические формы косолапости у детей

1.5 Классификация заболевания или состояния

На сегодняшний день предложено множество классификаций врожденной косолапости, основанных на разных принципах [7].

Классификация врожденной косолапости

По этиологии:

- Идиопатическая:

▪ Типичная

▪ Атипичная

- Неидиопатическая:

▪ нейрогенная

▪ тератогенная

▪ косолапость при генетических синдромах

По количеству пораженных конечностей:

- Односторонняя;

- Двусторонняя.

Для оценки тяжести косолапости наиболее часто используется шкала Пирани [18] Приложение Г1.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Первичный осмотр ребенка с врожденной косолапостью должен включать в себя все элементы ортопедического клинического обследования. Для этого необходимо полностью раздеть ребенка и положить его на стол или кушетку. При физикальном обследовании выявляются следующие элементы деформации:

1. Эквинусное положение стопы.

2. Варусное отклонение заднего отдела.

3. Приведение переднего отдела стопы.

4. Кавус.

5. Уменьшение окружности голени - трехглавая мышца голени (икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы), задняя большеберцовая мышца, сгибатели пальцев укорочены и уменьшены в размере.

6. Стопа с косолапостью обычно имеет меньший размер по отношению к здоровой стопе.

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза / состояния: Внутриутробно косолапость может быть диагностирована с помощью ультразвукового исследования плода уже на 13-й неделе беременности, хотя более часто диагноз устанавливают между 18-й и 24-й неделями беременности. До 85 % диагнозов выставляется при УЗИ между 12 и 23 неделями беременности.

Нет единого мнения относительно того, следует ли предлагать кариотипирование плода (Цитогенетическое исследование (кариотип)), когда изолированная косолапость диагностируется с помощью пренатального УЗИ [19]. Точность УЗИ зависит от многих факторов, таких как опыт врача, срок беременности, качество оборудования и используемая методика. Диагноз врожденной косолапости не может быть поставлен в первом триместре беременности, поскольку преходящее варусное положение стопы имеет место при нормальном развитии нижних конечностей [20].  Установлено, что ультразвуковое сканирование, проведенное между 20-й и 24-й неделями беременности, является наиболее надежным для подтверждения или исключения диагноза косолапости. Пренатальная ультразвуковая диагностика косолапости менее точна при многоплодной беременности [21, 22]. Частота ложноположительных результатов пренатальной диагностики колеблется в широких пределах от 0 до 40 % при изолированной косолапости, с меньшей (< 10 %) частотой ложноположительных результатов при проведении пренатальной диагностики в специализированных центрах.

Постнатально диагноз врожденной косолапости устанавливается в первую очередь клинически на основании совокупности результатов осмотра и физикального обследования: констатируется эквино-каво-варусная деформация стопы, также проводится клиническое обследование пациента с целью выявления сопутствующей патологии.

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз врожденной косолапости ставится при рождении в момент первичного осмотра новорожденного на основании сочетания эквинусного, кавусного и варусного компонентов деформации стопы, не поддающихся пассивной коррекции до нормальной амплитуды движений в соответствующих суставах [7, 18].

2.2 Физикальное обследование

Клинический метод диагностики является основным при постановке диагноза и планировании лечения. В первую очередь, необходимо определить, действительно ли у ребенка имеет место врожденная косолапость. При этом необходимо помнить про другие деформации стопы, которые на первый взгляд могут выглядеть как косолапость (например – врожденная приведенная стопа). Проводится оценка тяжести деформации по шкале Пирани (Приложение Г1. Шкала Пирани).

2.3 Лабораторные исследования

Лабораторные методы обследование при врожденной косолапости не имеют диагностического значения и применяются при показаниях в случае наличия сопутствующей патологии [26].

2.4 Инструментальные исследования

Рентгенологическое обследование (Рентгенография стопы в одной/двух проекциях) при типичной врожденной идиопатической косолапости у детей первого года жизни не несет диагностической или прогностической информации [30]. Показанием к рентгенографии у детей первого года жизни при врожденной косолапости является рецидив деформации при успешном первичном лечении и соблюдении режима профилактического ортезирования.

Комментарии: у детей старше года рентгенограммы выполняются при подозрении на рецидив или при наличии рецидива в положении стоя для оценки соотношений костей стопы, а также при необходимости выполняются функциональные рентгенограммы с максимальной тыльной флексией. При подозрении на тератогенный характер деформации (в случае наличия сопутствующих аномалий) выполняются рентгенограммы стопы в двух проекциях с максимальной пассивной тыльной флексией. При выполнении рентгенограмм в передне-задней проекции луч направляется под углом 15° к пятке, чтобы предотвратить перекрытие анатомических структур стопы костями голени. При выполнении боковой проекции следует ориентироваться на положение голеностопного сустава, а не стопы для того, чтобы получить корректное изображение таранной кости [33, 34]. На боковой проекции при косолапости угол между длинной осью таранной кости и длинной осью пяточной кости (таранно-пяточный угол) составляет менее 25°. Длинная ось пяточной кости проводится вдоль подошвенной поверхности. Нормальный диапазон составляет 25-45°. В передне-задней проекции при косолапости таранно-пяточный угол меньше 15° [35].

Комментарии: исследования, касающиеся использования КТ для оценки состояния стопы при косолапости немногочисленны. Недостатки КТ включают риск ионизирующего излучения, отсутствие окостенения костей предплюсны, чувствительность изображений к артефактам движения и необходимость в дорогостоящем оборудовании и программных приложениях для многоплоскостной реконструкции. С другой стороны, сложная трехмерная деформация стопы при косолапости может быть лучше оценена с помощью трехмерных реконструкций, чем с помощью двухмерных рентгенограмм. КТ может быть использована для выявления деформаций и смещений, которые не видны из-за наложения на обычных рентгенограммах. Также могут быть более точно оценены соотношения между костями заднего отдела стопы и костями голени. Использование МРТ ограничено из-за его многочисленных недостатков, включая потребность в оборудовании и анестезии пациента. С другой стороны, преимущества МРТ по сравнению с обычной рентгенографией и КТ заключаются в возможности визуализации, хрящевых закладок и окружающих мягких тканей.

2.5 Иные исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

3.1 Консервативное лечение

Комментарии: техника манипуляций основана на понимании биомеханики стопы: для коррекции положения заднего отдела стопы необходимо манипулировать передним и средним отделами. Инициирующим движением при коррекции всей деформации является отведение переднего отдела стопы.

Техника манипуляций

1. Стабилизировать таранную кость с помощью большого пальца, который располагается над ее головкой. Эта точка становится центром ротации, вокруг которого происходит отведение стопы.

2. Манипулировать стопой в направлении супинации с последующим отведением с помощью второй руки. В начале лечения необходимо больше супинировать стопу, однако, по мере коррекции увеличения отведения супинация автоматически уменьшается.

3. Удерживать коррекцию с небольшим давлением, затем отпустить стопу и повторить маневр.

   Гипсовая повязка накладывается после манипуляций и фиксирует стопу для того, чтобы растянуть укороченные связки, капсулы суставов и сухожилия.

Комментарии: всегда необходимо использовать высокие повязки (до паховой складки) для того, чтобы предотвратить ротацию стопы на уровне голеностопного сустава. У детей первого года жизни коленному суставу придается положение сгибания в гипсе до 90°. Смена повязок проводится каждые 7 дней. Последняя повязка, которая накладывается после ахиллотомии, остается на 3 недели у детей младшего возраста и на 4 недели – у детей старше 6-8 месяцев.

Комментарии: гипсовая повязка накладывается на тонкую ватную подкладку. Особенно тщательному моделированию гипса должны подвергаться пяточная область, лодыжки и подошвенная поверхность стопы.

При гипсовании следует соблюдать следующие правила:

• Никогда не удерживать пятку.

• Никогда не гипсовать в положении пронации стопы.

• Избегать наружной ротации голени.

Первая гипсовая повязка обеспечивает коррекцию кавуса, инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, достижение соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости за счет супинации и умеренного отведения.

Последовательность приемов, производимых руками врача, должна быть следующей:

1. Стабилизировать таранную кость, располагая большой палец руки врача над наружным отделом головки таранной кости.

2. Поднять первый луч стопы и достигнуть соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости. После этого осторожно отводить стопу.

3. Удерживать стопу в положении достигнутой коррекции, пока ассистент накладывает подкладочный материал и гипс. Изменять положение пальцев рук врача во избежание вмятин на гипсе и тщательно моделировать пяточную область, лодыжки и подошвенную поверхность стопы.

У детей младшего возраста коррекция кавуса обычно происходит уже после первого гипса. При тяжелом кавусе на это может понадобиться 2-3 повязки. Последующие гипсовые повязки обеспечивают коррекцию инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, при необходимости - продолжение коррекции кавуса. При каждой последующей смене гипса супинация стопы уменьшается за счет увеличения отведения. При тяжелой косолапости с ригидным кавусом, его коррекция продолжает оставаться приоритетной задачей. Показателем достаточной коррекции является достижение среднего положения пятки и отведения стопы до 60-70° у детей первого года, у детей старше года показателем достаточной коррекции является достижение среднего положения пятки и отведения стопы до 40-50°.

Снятие гипса должно производиться в клинике непосредственно перед наложением следующей повязки. Коррекция может быть потеряна, если стопа находится без фиксации больше часа.

Подкожная тенотомия ахиллова сухожилия

Комментарии: выполнение тенотомии необходимо у большинства детей, в том числе старшего возраста. Попытки устранения эквинуса за счет постепенного растяжения ахиллова сухожилия гипсовыми повязками могут привести к компрессии таранной кости и уплощению ее блока. В некоторых легких случаях при незначительном ограничении тыльной флексии возможно обойтись без ахиллотомии. Если после коррекции остальных элементов деформации тыльная флексия составляет более 15°, то тенотомия не показана.

После выполнения тенотомии тыльная флексия должна увеличиться на 10° и более.

Показания к выполнению тенотомии:

1. Отведение стопы 60-70°.

2. Пятка находится в вальгусном или среднем положении. Нельзя производить тенотомию при варусном положении пятки, так как это свидетельствует о недостаточной коррекции.

3. Показатели шкалы Пирани (см. Приложение Г1):

   • Латеральная часть головки таранной кости - 0 баллов

   • Показатель контрактуры среднего отдела - менее 1 балла

   • Показатель контрактуры заднего отдела - более 1 балла

Комментарий: тенотомия – это вмешательство, которое не требует для своего выполнения операционной и может производиться в процедурном кабинете. Оно должно выполняться врачом-травматологом-ортопедом и одним ассистентом. Положение ребенка на столе - лежа на спине, нижняя конечность – в положении наружной ротации. Можно выполнять ахиллотомию и в положении ребенка лежа на животе. Ассистент удерживает конечность в положении разгибания голени и тыльной флексии стопы для максимального натяжения ахиллова сухожилия. Лезвие скальпеля вкалывается на 1 см выше пяточного бугра с внутреннего края сухожилия и параллельно ему таким образом, чтобы режущая сторона была направлена проксимально. Затем лезвие осторожно разворачивается и перемещается латерально до полного пересечения сухожилия. При этом ощущается щелчок, а стопа сразу поддается в сторону тыльной флексии. Рана закрывается стерильной салфеткой и проводится наблюдение в течение 5 минут для выявления возможного кровотечения. В некоторых ситуациях, связанных с клиническими особенностями пациента, категорическим желанием родителей и организационными факторами возможно выполнение ахиллотомии в стационаре, в том числе с применением седации и общей анестезии.

Комментарии: положение стопы при этом должно соответствовать отведению 60-70° и тыльной флексии 15-30° у детей младшего возраста и 30-60° отведения и 10-20° тыльной флексии у детей старше года. Обычно после ахиллотомии необходим только один этап гипсования, но в сложных случаях (например, при тяжелом эквинусе) для достижения тыльной флексии или даже среднего положения стопы может понадобиться дополнительная повязка. В этом случае смена повязки проводится через 4-7 дней после тенотомии, а последняя повязка накладывается на 3 недели у детей младшего возраста и на 4 недели – у детей старшего возраста.

Причины рецидивов врожденной косолапости на сегодняшний день недостаточно ясны [44]. Наиболее очевидными причинами являются несоблюдение протокола ношения брейсов (Обуви ортопедической), а также мышечный дисбаланс [45, 46]. Среди прочих причин имеют значение врожденные аномалии развития стоп, нейро-мышечные заболевания, врожденные аномалии развития позвоночника и спинного мозга.

В основе лечения рецидива косолапости лежит повторная гипсовая коррекция по всем вышеописанным принципам методики Понсети.

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению при идиопатической врожденной косолапости довольно противоречивы. Первичные рецидивы, по общему мнению, подлежат повторному лечению по методике Понсети, также включающему манипуляции, этапные гипсовые коррекции (Наложение гипсовой повязки при переломах костей, Наложение циркулярной гипсовой повязки) ахиллотомию (Пластика ахиллова сухожилия, Восстановление мышцы и сухожилия, Наложение шва ахиллова сухожилия закрытым способом/открытым способом) (в том числе – повторную) при дефиците тыльной флексии, а также ношение брейсов (Обувь ортопедическая) после снятия гипса.

Комментарии: операция выполняется из двух доступов по тыльной поверхности стопы. Из медиального доступа производится отсечение передней большеберцовой мышцы от места прикрепления. Сухожилие прошивается и прошивается биорезорбируемой нитью. После этого сухожилие проводится подкожно в латеральный разрез и затем проводится трансоссально через центр третьей клиновидной кости на подошвенную поверхность стопы. Лигатура, которой прошито сухожилие, фиксируется на подошвенной поверхности стопы по Беннелю (с помощью стерильной пуговицы или другого блокирующего материала). Накладывают асептическую повязку и циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра при сгибании голени 120° и максимальной тыльной флексии стопы.

Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы при косолапости не корригирует деформацию стопы, а только восстанавливает баланс пронаторов и супинаторов. Все элементы деформации должны быть устранены до пересадки. Оптимально это достигается с помощью этапных гипсовых коррекций, количество и общая продолжительность которых определяются ригидностью деформации. В тех случаях, когда после этапных гипсовых коррекций сохраняется остаточная деформация стопы, она должна быть исправлена хирургическим путем в необходимом объеме, который может включать релизы суставов, тенолигаментокапсулотомию, остеотомии костей стопы, репозиционные артродезы, а также коррекцию аппаратами внешней фиксации (Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации, наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации).

3.2.1 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с косолапостью рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [67, 68].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [67, 69] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с косолапостью рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого (J01DB)  и второго (J01DC) поколения (#цефазолин**, #цефуроксим**) [67], в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин** 10 мг/кг) [67]. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии [67, 71, 72]

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (#цефазолин**, #цефуроксим**) [67], которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин** [67]. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты инфекций области хирургического вмешательства, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением препарата до наложения жгута [70].

• При хирургическом лечении пациентов с косолапостью рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [73].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [73] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного применения не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарат системного применения. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного применения проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного применения и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного применения ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

3.2.2 Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентов после хирургического лечения косолапости  рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать парацетамол**, НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) и опиоиды (АТХ код группы N02A) (кеторолак**, диклофенак**) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [74, 75, 76, 77].

УУР BУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол** внутрь (суспензия для приема внутрь) или в/в (раствор для инфузий), регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [75, 79].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (кеторолак**, диклофенак**) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата, или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• При обезболивании детей в послеоперационном периоде рекомендуется мультимодальная анальгезия, которая может включать применение комбинаций парацетамола** внутрь или в/в, НПВП (Диклофенак**, Ибупрофен**, Кеторолак**), опиоидные и опиоидоподобные (Морфин**, Фентанил**) анальгетики в соответствии с возрастными ограничениями в инструкциях по медицинскому применению [77].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Иное лечение

В историческом аспекте существует много методов лечения врожденной косолапости. К методам пассивной коррекции врожденной косолапости относятся различные варианты этапных гипсовых повязок. Они основаны на принципе постепенной параллельной коррекции всех основных компонентов деформации (супинации, приведения, кавуса, варуса и эквинуса) этапными гипсовыми повязками, не предполагающими возможности движений конечности во время коррекции. Существуют также методы, сочетающие элементы функционального лечения и пассивной коррекции. Тем не менее, современные данные свидетельствуют об общем преимуществе метода Понсети при лечении детей с идиопатической врожденной косолапостью, в связи с чем метод Понсети признан «золотым стандартом» лечения врожденной косолапости [58], а отступления от протокола его проведения могут вести к неоптимальным результатам лечения [40].

При рецидиве косолапости у детей старшего возраста в ряде случаев лечение по методике Понсети не приводит к коррекции деформации. В этом случае возможно выполнение корригирующих оперативных вмешательств. На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению такого рода деформаций. Среди рекомендованных методов лечения – заднемедиальный релиз суставов стопы, остеотомии костей стопы, применение аппаратов внешней фиксации (в качестве самостоятельного метода или в сочетании с релизом или остеотомиями). У пациентов после 12 лет возможно выполнение корригирующих артродезов суставов заднего и среднего отделов стопы.

Комментарии: на сегодняшний день нет достаточно убедительных сравнительных данных, подтверждающих приоритетную эффективность какого-либо из вышеперечисленных методов, в связи с чем предлагается их использование в зависимости от технических возможностей клиники и индивидуального опыта хирурга [62, 63].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Важнейшая часть лечения по методу Понсети - ношение брейсов (обувь ортопедическая). После исправления косолапости стопа должна в течение определенного времени удерживаться в корригированном положении для предотвращения рецидива. Отказ от ношения брейсов или их неправильное использование – наиболее частая причина рецидивов. Брейсы должны быть надеты на ребенка сразу после снятия заключительной гипсовой повязки.

Комментарии: в качестве мер поддерживающего восстановительного лечения назначаются упражнения для редрессации, растяжки икроножной мышцы (рекомендуется родителям проводить перед тем, как надеть брейсы - в течение двух минут растягивать икроножную мышцу). Необходимо выполнять упражнения с приседаниями, не отрывая пятки от пола, это приводит к растяжению задней большеберцовой мышцы. Упражнение выполняется в течение двух минут в день под присмотром родителей [64, 65, 66].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Комментарии: цель контрольных осмотров – своевременное выявление рецидивов и иных проблем со стопами. Предлагается следующий график контрольных осмотров:

Первый осмотр - через 1 неделю после начала ношения брейсов. Особое внимание уделить переносимости брейсов ребенком.

Второй осмотр - через 1 месяц. Необходимо оценить положение стопы в брейсах.

Третий осмотр - через 1-3 месяца, в зависимости от того, когда запланировано уменьшение времени ношения брейсов.

Осмотры в течение первого года после окончания лечения (то есть после снятия последней гипсовой повязки) - каждые 3 месяца. Назначать контрольные осмотры целесообразно в соответствии с планируемыми этапами изменения времени ношения брейсов.

Последующие осмотры - каждые 3-6 месяцев.

Осмотры после завершения периода ношения брейсов - ежегодно до окончания периода костного роста (то есть, до 12-13 лет).

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) Плановое хирургическое лечение детей с тяжелыми и осложненными формами врожденной косолапости.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Проведенное хирургическое лечение или отказ от хирургического лечения по объективным причинам;

2) Отсутствие: стойкого болевого синдрома; стойкой гипертермии; значимых лабораторных отклонений; осложнений, требующих стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Бландинский Валерий Федорович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Вавилов Максим Александрович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Виссарионов Сергей Валентинович, д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Кенис Владимир Маркович, д.м.н., проф., заместитель директора по инновационному развитию и работе с регионами федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Клычкова Ирина Юрьевна, д.м.н., руководитель общеклинического отдела федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Кокорев Алексей Иванович, к.м.н., врач-травматолог-ортопед, начальник отдела организации деятельности НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России.

Назаренко Антон Герасимович, д.м.н., член-корреспондент РАН, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Новиков Владимир Александрович, к.м.н., заведующий отделом нейроортопедии, системных и орфанных заболеваний федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Отделёнов Виталий Александрович, к.м.н., врач-клинический фармаколог, начальник отдела управления безопасностью лекарственных препаратов и медицинских изделий федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Очкуренко Александр Алексеевич, д.м.н., проф., начальник управления по реализации функций НМИЦ федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Сапоговский Андрей Викторович, д.м.н., в.н.с. клиники патологии стопы, нейроортопедии, системных заболеваний федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-травматологи-ортопеды,

2. Врачи-педиатры,

3. Врачи-детские хирурги,

4. Врачи по лечебной физкультуре.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. А.Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с.: ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.

2. Вавилов М.А., Громов И.В. Лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста: учебное пособие для студентов. Ярославль: ЯГМУ, 2022. 44 с.

3. https://global-help.org/publications/books/help_clubfoottreatmentmanualrussian.pdf

Приложение А3.1

Cтандартный протокол ношения брейсов (обувь ортопедическая) для детей с типичной врожденной косолапостью после ее коррекции и при отсутствии признаков рецидива.

1. Круглосуточное ношение (23 часа в сутки, снимать на время купания) - 3 месяца.

2. Ежемесячное уменьшение времени нахождения в брейсах (1 месяц - 20-22 часа в сутки, 1 месяц – 18-20 часов в сутки, 1 месяц – 16-18 часов в сутки).

3. Ношение брейсов на время ночного и дневного сна (14-16 часов в сутки - несколько месяцев, до начала самостоятельной ходьбы).

4. Ношение брейсов на время ночного сна (12-14 часов в сутки) - до 4-5 лет.

Положение стоп в брейсах в зависимости от начала самостоятельной ходьбы:

Двусторонняя косолапость:

Обе стопы фиксированы при отведении 60-70° и тыльной флексии 10-20°.

Односторонняя косолапость:

Корригированная стопа фиксирована при отведении 60-70° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20° если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы:

Расстояние между пятками ботинок в брейсах должно приблизительно равняться расстоянию между плечами.

После успешного и правильного выполненного лечения косолапости по методике Понсети специального восстановительного лечения не требуется. Дети пользуются обычной обувью и занимаются физкультурой в школе и спортом в спортивных секциях.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Информация для родителей о косолапости и её лечении

Нижеследующая информация призвана помочь Вам ещё лучше изучить заболевание, которое имеется у вашего ребёнка, методы лечения и понять, насколько важную роль Вы играете в процессе лечения. Данный раздел поможет Вам в этом разобраться.

Обратите внимание: Старайтесь всегда обсудить с доктором, проблемы, вопросы или непонимание рекомендаций, данных вам, если у Вас они имеются.

Что такое врождённая косолапость?

Врождённая косолапость - это деформация, которая формируется у ребенка внутриутробно и проявляется уже при его рождении. Косолапость может быть односторонняя или двусторонняя.

Во время развития в утробе матери нормальная стопа деформируется и становится косолапой. Сухожилия и связки задней и внутренней части стопы становятся плотными и натянутыми. Мышцы становятся короче и меньше по сравнению с нормой. В результате этого задняя и внутренняя части сближаются, и стопа заворачивается вниз и вовнутрь. Кости стопы начинают деформироваться вслед за мышцами. Стопа заворачивается и становится неэластичной, ребёнок сам не может повернуть её в правильное положение.

Когда нужно начинать лечение косолапости?

• Вскоре после рождения (~ 1 месяц): - Лучше всего.

• Пока ребёнок не начал ходить: - Очень эффективно.

• Ходячий ребёнок первых лет жизни: эффективно при коррекции всех или большинства деформаций. В зависимости от степени тяжести и сопутствующей патологии, более взрослым детям может понадобиться операция.

Общий обзор лечения косолапости

Описанные ниже манипуляции являются нормальными процедурами для маленьких и более старших детей с врождённой косолапостью. Если ваш ребёнок более старшего возраста или имеет сопутствующую патологию, лечение может быть несколько другим.

1. Манипуляции и гипсование для коррекции деформации

• В течение нескольких недель стопа постепенно выводится в правильное положение за счет растяжения тканей, кости стопы принимают правильное положение.

• После каждой манипуляции ножка ребёнка помещается в гипсовую повязку на 5-7 дней для удержания стопы в данной позиции и растяжения укороченных связок, капсул суставов и сухожилий.

• Данные процедуры повторяются 4-6 раз. Более тяжёлая косолапость требует большего количества гипсовых повязок.

2. Удлинение ахиллова сухожилия и гипсовая коррекция

• В большинстве случаев для полной коррекции требуется удлинение ахиллова сухожилия. Эта процедура выполняется под местной анестезией и занимает всего несколько минут. Ахиллово сухожилие восстанавливается полностью и это даёт возможность выводить стопу к тылу насколько это необходимо.

• После процедуры так же выполняется гипсование на 3 недели.

3. Ношение брейсов (обувь ортопедическая) для удержания коррекции

• Когда последний гипс снят, ножки вашего ребёнка помещаются в брейсы,  которые  необходимо носить 23 часа в сутки в течение 3-х месяцев. Брейсы можно снимать только лишь на купание.

• Через 3 месяца время в брейсах будет постепенно снижаться. В конце концов, брейсы нужно будет надевать только лишь на время сна (12 – 14 часов в день) до возраста 4 – 5 лет.

• Ношение брейсов это очень важная часть лечения. Несмотря на то, что стопы выглядят нормальными, если ребёнок перестанет носить брейсы, это приведёт к возврату деформации, т.е. рецидиву.

После 7-летнего возраста рецидивов практически не бывает.

4. Физическая реабилитация

• Различные виды упражнений могут помочь в удержании коррекции и способствовать нормальному развитию ребёнка.

• Различные растяжки сухожилий и связок, показанные врачом, могут быть выполнены самими родителями.

Для достижения лучшего результата от лечения все рекомендации должны беспрекословно выполняться.

Рекомендации и полезные советы при гипсовании

Каждый раз во время смены гипса приносите с собой для ребёнка что-нибудь из еды или питья, например, бутылочку, или его любимую игрушку для того чтобы отвлекать его во время гипсования.

1. После первого гипсования

Ваш ребёнок может чувствовать себя некомфортно. Гипсовые повязки имеют немалый вес до полного высыхания.

• Сверните из полотенца небольшой валик и поместите его под колени, пока гипс не высохнет.

• Отвлекайте ребёнка игрой, пением, кормлением или чем-либо ещё, что ему нравится.

• Спустя несколько часов, ребёнка можно брать и носить в гипсе.

• В скором времени, когда гипс высохнет, позволяйте ребёнку делать всё, что он обычно любит делать. Не переживайте о повреждении и загрязнении гипсовых повязок, они достаточно прочные. При влажной погоде убедитесь, что гипс полностью сухой и твёрдый, прежде чем разрешать ребёнку ползать.

• Когда ребёнок спит, всегда скатывайте валик из полотенца и помещайте его под колени для уменьшения давления на пятки.

2. Пока ребёнок в гипсе

• Сохраняйте гипсовые повязки в чистоте. Никогда не используйте воду для очистки гипса, только лишь вытирайте грязь.

• В холодное время можно надевать сверху на сухой гипс носочки для того чтобы сохранить гипс в чистоте и не дать замёрзнуть пальцам.

• Используйте пелёнки, чтобы заворачивать ножки ребёнка, гипс не должен быть грязным.

• Нельзя купать ребёнка, когда он в гипсе.

• Для сохранения ребёнка в чистоте:

1. Разложите раздетого ребёнка на полотенце или простыне.

2. Намочите руки и намыльте.

3. Разотрите ребёнка намыленными руками.

4. Аккуратно смойте мыло с помощью салфетки, но гипс не должен намокнуть.

5. Вытрите ребёнка полотенцем и наденьте.

• Регулярно проверяйте стопы ребёнка.

Проверяйте стопы ребёнка несколько раз в день, чтобы быть уверенными, что они нормального цвета и тёплые. Это выполняется путём надавливания на палец стопы ребёнка и наблюдением за тем как палец наполняется кровью. Если кровообращение в стопе хорошее, пальцы при надавливании становятся белыми, затем быстро становятся розового цвета.

• Позвоните своему лечащему врачу если:

- Цвет пальцев не становится нормальным.

- Пальцы отекли.

- Пальцы имеют белый, пурпурный или синий цвет.

- Кожа по краям гипсовых повязок становится очень красной, раздражённой, с потёртостями и ранками.

- Гипс очень жмёт.

- Гипсовая повязка треснула.

- Гипс сильно промок.

- Вы чувствуете неприятный запах, исходящий из-под гипса.

- Вы не видите пальцев (повязка сползла) – позвоните врачу немедленно.

Полезные советы во время ношения брейсов (обувь ортопедическая)

После того, как последний гипс снят, надевают брейсы. Ребёнку для привыкания к ним требуется несколько дней, обычно 5 -7. Дискомфорт приходит после снятия ставших привычными гипсовых повязок, а также из-за невозможности двигать каждой ножкой по отдельности.

Никогда не снимайте брейсы в ответ на плач ребёнка - ему требуется время, чтобы привыкнуть!

Первые несколько дней являются критичными для дальнейшей адаптации ребёнка к брейсам. Если вы снимите брейсы в первые дни, ваш ребёнок поймёт, что плачем он может освободиться от брейсов, и это создаст вам множество проблем, связанных с их ношением.

Вы должны знать, что отказ от использования брейсов в нужном положении и на требуемое время является основной причиной возврата деформации!

Надевание брейсов должно стать нормальной и обыденной частью ежедневного режима ребёнка.

1. Как надевать брейсы

• Убедитесь в том, что кожа чистая и абсолютно сухая перед тем, как надевать брейсы.

• Никогда не используйте спиртосодержащие жидкости для обработки покрасневших участков кожи, это только усугубит проблему.

• Наденьте первый ботинок на более сложную стопу. Аккуратно разогните стопу к тылу и потом поместите пятку первую в ботинок. Удерживайте стопу в правильном положении. В первую очередь застегните средний ремешок, затем застегните другие ремешки на ботинке. Так же наденьте второй ботинок.

• Удостоверьтесь, что пятка правильно лежит в ботинке. Используйте специальные отверстия в ботинке, чтобы удостовериться, что пятка находится в правильном положении. Вы должны видеть, что пятка стоит на подошвенной поверхности в ботинке через специальное отверстие.

• Вы должны помогать ребёнку привыкать к брейсам. Играйте с ним, обучайте его двигать обеими ногами в брейсах.

2. Ношение брейсов 23 часа в сутки на протяжении 3-х месяцев

• Снимайте брейсы только на время купания, но не более 1 часа в день.

3. Уменьшение времени в брейсах на ночной сон до 4 -5 лет

• Меняйте время ношения брейсов с 23 –х часов в сутки до времени ночного сна только с разрешения лечащего врача.

• Никогда не позволяйте своему ребёнку стоять в брейсах.

• Выполняйте упражнения по растягиванию связок, сухожилий, если вам так рекомендовал доктор.

• Надевайте ребёнку удобную мягкую обувь на время ходьбы.

• Не забывайте о регулярных проверках, даже если всё идёт хорошо. Всегда проверяйте брейсы!

• Вашему ребёнку требуется смена ботинок на брейсах только тогда, когда пальцы на стопе полностью вышли за края подошвы.

• Никогда не переставайте пользоваться брейсами до того, как врач вам это разрешил.

4. Общие проблемы

• Если стопа ребёнка выскальзывает из брейсов, проверьте, достаточно ли сильно затянуты ремешки на ботинках. Если вы не можете справиться с тем, что стопы выскальзывают из ботинок, обратитесь к врачу.

• Если ребёнок часто беспокоится, удостоверьтесь, нет ли потёртостей и пузырей на пятках, если есть - обратитесь к врачу.

• Если ребёнок снимает ботинки:

а) Наденьте носки поверх ботинка. Это его может и не остановить, но сделает снятие ботинка гораздо труднее.

б) Продолжайте одевать брейсы!

• Если вы заметили, что деформация стопы вновь появляется, обратитесь к врачу, как можно быстрее. Не ждите очередной консультации.

• Если брейсы сломались, позвоните лечащему врачу. Необходимо заказать новые брейсы.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести деформации при врожденной косолапости (шкала Пирани)

Название на русском языке: шкала Пирани.

Оригинальное название (если есть): Pirani Score.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [18]https://www.physio-pedia.com/Pirani_Score#cite_note-:2-5

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести деформации стопы при врожденной косолапости, мониторинг результатов консервативного лечения (метод Понсети), определение показаний к ахиллотомии, оценка завершения этапа гипсования и перехода к брейсингу.

Цель применения:

Количественная оценка выраженности деформации стопы.

Интерпретация результатов лечения на различных этапах.

Определение необходимости хирургического вмешательства (ахиллотомия).

Определение момента завершения гипсовой коррекции.

Научные исследования эффективности методов лечения.

Периодичность оценки: до начала лечения, во время лечения (при каждой смене гипсовой повязки), после завершения лечения при последующих осмотрах.

Содержание (шаблон):

Шкала Пирани

Таблица, заполняемая в процессе лечения по методике Понсети

Ключ (интерпретация):

Общие принципы оценки по шкале Пирани:

• 6 клинических признаков стопы с косолапостью сравниваются с нормальной стопой;

• 3 признака показывают деформацию заднего отдела стопы;

• 3 признака показывают деформацию среднего отдела стопы.

Каждый симптом оценивается следующим образом:

0 = без деформации стопы;

0.5 = умеренная деформация стопы;

1 = выраженная деформация стопы.

Чем больше баллов набирается по шкале, тем, соответственно, тяжелее деформация.

Пояснения:

1. Задняя складка кожи над голеностопным суставом (отражает степень эквинусной контрактуры).

Для ее оценки стопу необходимо удерживать в положении умеренной коррекции, при этом визуализируя задний отдел пяточной области.

0 баллов: Видны множественные неглубокие складки, которые не изменяют контур пяточной области. Складки сглаживаются при тыльной флексии стопы.

0.5 балла: Одна или две глубокие складки, незначительно изменяющие контур пятки.

1 балл: Одна или две глубокие складки, значительно изменяющие контур пятки.

2. «Пустая пятка» также отражает степень эквинусной контрактуры. Если таранная кость находится в эквинусном положении, то пяточная кость также занимает положение эквинуса. При этом пяточный бугор смещается вверх по отношению к мягким тканям пяточной области. После коррекции эквинусного положения таранной кости пяточный бугор вновь занимает свое место.

Для проверки этого признака стопу необходимо удерживать в положении умеренной коррекции. Пальцы исследующего располагаются на биссектрисе угла, образованного подошвенной поверхностью стопы и задней поверхностью голени, производя небольшое давление на ткани.

0 баллов: Пяточная кость легко пальпируется (пальпаторное ощущение сравнимо с таковым при пальпации височной области).

0.5 балла: Пяточная кость пальпируется в глубине мягких тканей (пальпаторное ощущение сравнимо с таковым при пальпации кончика носа).

1 балл: Пальпаторное ощущение «пустой пятки». Костные образования не пальпируются (пальпаторное ощущение сравнимо с таковым при пальпации кончика большого пальца).

3. Фиксированный эвинус также отражает степень эквинусной контрактуры.

Для его оценки необходимо удерживать коленный сустав в положении полного разгибания, а стопу – в положении легкой супинации. После этого стопа постепенно выводится в положении максимальной тыльной флексии. При осмотре с латеральной стороны определяется угол между осями голени и стопы.

0 баллов: Нормальная тыльная флексия – более 5°.

0.5 балла: Стопа выводится только до среднего положения (границы - от 5° подошвенного сгибания до 5° тыльного)

1 балл: Стопа не выводится до среднего положения (не более 5° подошвенного сгибания).

Помимо балльной оценки по шкале Пирани целесообразно отмечать угол максимальной тыльной флексии стопы.

4. Медиальная складка стопы отражает степень контрагирования тканей по медиальной поверхности голени и стопы.

Стопа удерживается в положении умеренной коррекции, при этом производится осмотр медиального края стопы.

0 баллов: Множественные неглубокие складки по внутреннему краю стопы, не изменяющие его контура.

0.5 балла: Одна или две глубокие складки, незначительно изменяющие контур стопы.

1 балл: Одна или две глубокие складки, значительно изменяющие контур стопы.

5. Латеральная часть головки таранной кости - отражает степень того, насколько ладьевидная кость центрирована на головке таранной. При врожденной косолапости латеральная часть головки таранной кости не артикулирует с ладьевидной костью. По мере коррекции деформации на этапах лечения ладьевидная кость репонируется и перекрывает латеральные отделы головки таранной кости.

Для проверки этого признака вначале необходимо придать стопе положение деформации (косолапости) и пропальпировать наружные отделы головки таранной кости. После этого другой рукой исследователь отводит стопу, пальпируя при этом степень редукции ладьевидной кости.

0 баллов: Латеральные отделы головки таранной кости исчезают из области пальпации вследствие полного перекрытия ладьевидной костью.

0.5 балла: Латеральные отделы головки таранной кости пальпируются частично вследствие неполного перекрытия ладьевидной костью.

1 балл: Латеральные отделы головки таранной кости свободно пальпируются даже при максимальном отведении стопы вследствие фиксированного медиального подвывиха ладьевидной кости.

Помимо балльной оценки по шкале Пирани целесообразно отмечать угол отведения стопы.

6. Изгиб наружного края стопы – отражает степень контрагирования тканей по медиальной поверхности голени и стопы. Степень искривления может отражать выраженность этого контрагирования.

Данный признак определяется при осмотре стопы с подошвенной стороны. Вдоль наружного края заднего отдела стопы располагается прямой предмет (например, карандаш).

0 баллов: Наружный край стопы имеет прямой контур от пятки до головки пятой плюсневой кости.

0.5 балла: Наружный край стопы умеренно искривлен. Вершина искривления расположена дистально на уровне плюсневых костей.

1 балл: Наружный край стопы значительно искривлен.  Вершина искривления расположена на уровне пяточно-кубовидного сустава.