Опухоли невыявленной первичной локализации: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Опухоли невыявленной первичной локализации (ОНПЛ) — это метастатические опухоли, при которых первичный очаг не удаётся установить по анамнезу и обследованию. Рекомендация описывает последовательность морфологической и лучевой диагностики, выбор лечения по клинико-морфологическому подтипу и молекулярным признакам, а также наблюдение.

Главное

• ОНПЛ — заболевание, проявляющееся метастатическими опухолями, при котором первичный очаг невозможно установить на основании анамнеза и обследований. → в тексте
• У взрослых чаще всего выявляют метастазы рака; среди них преобладают аденокарциномы, низкодифференцированные и недифференцированные карциномы, реже — плоскоклеточный и нейроэндокринный рак. → в тексте
• Начальное обследование должно включать КТ грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, а также исследование органов таза; при противопоказаниях к контрастированию используют ПЭТ-КТ, а при невозможности КТ/МРТ — рентгенографию грудной клетки и УЗИ. → в тексте
• ИГХ-панель подбирают с учётом морфологии, клинических данных и предполагаемой локализации; при невозможности определить органное происхождение исследование следует остановить, сохранив материал для тестов лекарственной чувствительности. → в тексте
• Основной метод лечения распространённой метастатической ОНПЛ — лекарственная терапия; тактику выбирают индивидуально по состоянию пациента, распространённости, морфологии и предполагаемому источнику опухоли. → в тексте
• Ответ на лечение оценивают теми же методами визуализации, что применялись исходно, обычно каждые 6–12 недель; предпочтительны RECIST 1.1 или модификация iRECIST, а смена режима требует объективно подтверждённого прогрессирования. → в тексте
• После лечения в первые 1–2 года обследование проводят каждые 1–3 месяца; при единичном или олигометастатическом процессе — каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6–12 месяцев в течение 3–5 лет. → в тексте

Диагностика

1. Соберите жалобы и анамнез: учтите все ранее выполненные обследования и биопсии, а также удалённые или регрессировавшие очаги. УУР C, УДД 5. → в тексте
2. Проведите полный осмотр кожи и видимых слизистых, пальпацию доступных лимфоузлов, щитовидной и молочных желёз, органов живота, пальцевое ректальное исследование; у женщин нужен осмотр акушером-гинекологом, у мужчин — исследование наружных половых органов и пальпация яичек. Оцените нутритивный статус. УУР C, УДД 5. → в тексте
3. Выполните общий анализ крови, биохимический анализ с белком, глюкозой, билирубином, креатинином, мочевиной, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, кальцием, калием, натрием и С-реактивным белком, общий анализ мочи и коагулограмму. УУР C, УДД 5. → в тексте
4. Назначайте дополнительные маркеры по клинической ситуации: β-ХГЧ и АФП при соответствующем поражении лимфоузлов и возрасте, ПСА мужчинам старше 40 лет, СА125 женщинам при указанных вариантах поражения, СА19-9 при подозрении на опухоль поджелудочной железы или желчных путей, РЭА при подозрении на колоректальный источник; другие маркеры используют при подозрении на нейробластому, НЭО, опухоли щитовидной железы или молочной железы. УУР C, УДД 5. → в тексте
5. Для оценки распространённости выполните КТ грудной клетки и брюшной полости/забрюшинного пространства с контрастированием, а также КТ или МРТ таза с контрастированием. ПЭТ-КТ применяют при неоднозначных результатах, противопоказаниях к контрастированию, единичных или олигометастатических очагах перед радикальным лечением и в отдельных клинических ситуациях. УУР C, УДД 5. → в тексте
6. Получите опухолевый материал: предпочтительна эксцизионная биопсия, при невозможности — трепанбиопсия опухоли или лимфоузла под визуальным контролем. Проведите морфологическое исследование с ИГХ; при необходимости дополните его молекулярно-генетическим исследованием материала или плазмы крови. УУР C, УДД 5. → в тексте

Лечение

• При изолированном поражении доступной группы лимфоузлов или отдельного органа возможны лимфаденэктомия либо удаление метастаза с резекцией органа; операция также применяется симптоматически, лечебно или для получения материала. Если хирургия невозможна, лучевую терапию используют с лечебной или симптоматической целью при подходящей локализации. → в тексте
• Для отдельных подтипов используйте соответствующие алгоритмы: плоскоклеточный рак лимфоузлов головы и шеи — рекомендации для рака головы и шеи; канцероматоз брюшины у женщин — для рака яичников; остеосклеротические костные метастазы и повышение ПСА у мужчин — для рака предстательной железы; меланому и саркому — профильные рекомендации. → в тексте
• При низкодифференцированной карциноме или аденокарциноме с преимущественным поражением средостенных лимфоузлов у пациентов моложе 50 лет либо забрюшинных лимфоузлов применяют платиносодержащие схемы. Один из вариантов: паклитаксел 175 мг/м² плюс карбоплатин AUC 5 внутривенно в 1-й день каждые 21 день. Замена цисплатина на карбоплатин при течении, сходном с герминогенной опухолью, не рекомендуется. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Для аденокарциномы неясной первичной локализации в таблице схем указаны, в частности, паклитаксел 175 мг/м² плюс карбоплатин AUC 5–6 каждые 21 день, гемцитабин 1000–1250 мг/м² в 1-й и 8-й дни плюс цисплатин 75 мг/м² в 1-й день каждые 21 день, а также режимы FOLFOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX и капецитабин. → в тексте
• Иммунотерапию применяют при соответствующих биомаркерах: пембролизумаб 200 мг внутривенно каждые 3 недели при TMB-H ≥10 mut/Mb; ниволумаб 240 мг внутривенно каждые 2 недели при TMB ≥7,75 mut/Mb. Пембролизумаб при MSI-H и ниволумаб при PD-L1 TPS ≥1% указаны для второй и последующих линий. → в тексте
• При BRAF V600E после прогрессирования и отсутствии эффективных альтернатив можно рассмотреть дабрафениб 150 мг 2 раза в сутки плюс траметиниб 2 мг/сут каждые 4 недели. При слиянии NTRK и отсутствии эффективных альтернатив возможны энтректиниб 600 мг внутрь 1 раз в сутки или ларотректиниб 100 мг внутрь 2 раза в сутки; оба режима — каждые 4 недели. → в тексте
• При риске фебрильной нейтропении более 20% нужна первичная профилактика колониестимулирующими факторами: эмпэгфилграстим 7,5 мг подкожно через 24–72 часа после химиотерапии или филграстим 0,5 млн ЕД/кг подкожно ежедневно по соответствующим протоколам. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При метастазах в кости применяют остеомодифицирующую терапию: золедроновую кислоту 4 мг внутривенно капельно 1 раз в 28 дней или деносумаб 120 мг подкожно 1 раз в 28 дней; также используют препараты кальция и колекальциферол. УУР C, УДД 5. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• При подозрении или выявлении онкологического заболевания направьте пациента к онкологу в центр амбулаторной онкологической помощи или первичный онкологический кабинет; консультация должна состояться не позднее 5 рабочих дней с даты направления. → в тексте
• Если на амбулаторном уровне невозможно получить биопсию или выполнить необходимые исследования, пациента направляют в онкологический диспансер или другую организацию, оказывающую помощь больным с онкологическими заболеваниями. → в тексте
• Патологоанатомическое исследование для гистологической верификации должно быть выполнено не более чем за 15 рабочих дней с момента поступления материала; специализированное лечение начинают не позднее 14 календарных дней после верификации или установления предварительного диагноза, если патоморфология не показана. → в тексте
• Экстренная госпитализация нужна при осложнениях опухоли или лечения, требующих неотложной специализированной помощи. Плановая госпитализация показана для сложных интервенционных диагностических вмешательств, противоопухолевого лечения, требующего стационара, а также пациентам детского возраста. → в тексте

Частые вопросы