Классификация и уровни поражения
Для выбора тактики лечения аменорею классифицируют по уровню сбоя в репродуктивной системе. На каждом «этаже» проблема может быть функциональной, анатомической (органической) или врожденной.
| Уровень | Примеры патологий |
|---|---|
| Центральный | Нервная анорексия, гиперпролактинемия, аденома гипофиза, синдром Шиена |
| Яичниковый | Поликистоз, синдром истощения яичников, дисгенезия гонад |
| Надпочечниковый | Опухоли, адреногенитальный синдром, избыток АКТГ |
| Маточный | Синдром Ашермана, туберкулез, удаление базального слоя эндометрия |
Отдельно выделяют ложную аменорею, при которой яичники работают нормально, но кровь не выходит наружу из-за пороков развития или атрезии шейки матки. Также существует ятрогенная аменорея, вызванная хирургическим вмешательством (гистерэктомия) или приемом медикаментов (агонисты гонадотропинов).
Патогенез и системные последствия
Нейрогуморальная регуляция цикла работает как единый механизм: от коры головного мозга до матки. Поломка в одном звене рушит всю систему.
За исключением маточной формы, аменорея всегда приводит к гипоэстрогении и ановуляции. Дефицит эстрогенов тянет за собой гиперандрогению, выраженность которой зависит от уровня поражения. Дисбаланс гормонов запускает процесс вирилизма (омужествления):
- меняется строение скелета;
- появляется гирсутизм (оволосение по мужскому типу) и гипертрихоз;
- грубеет голос, гипертрофируется клитор;
- вторичные половые признаки остаются недоразвитыми.
Также страдает кожа: она становится сухой, атрофичной, с мраморным рисунком и акне. На животе, бедрах и груди могут появляться багровые стрии.
Гиперпролактинемия как причина аменореи
Частый спутник центральной аменореи — избыток пролактина. В норме гипоталамус постоянно подавляет его выработку с помощью дофамина. Если этот контроль ослабевает, уровень пролактина резко ползет вверх, что приводит к гиперплазии пролактотрофов и формированию аденом.
Причины повышения пролактина:
- Физиологические: сон, стресс, физические нагрузки, беременность и лактация.
- Медикаментозные: прием КОК, нейролептиков (галоперидол), противорвотных (метоклопрамид), опиоидов и антидепрессантов.
- Патологические: травмы внутриматочных рецепторов (частые выскабливания), гипотиреоз.
Механизм действия: избыток пролактина тормозит синтез гонадолиберина в гипоталамусе. Из-за этого падают уровни ЛГ и ФСГ, яичники перестают синтезировать стероиды и теряют чувствительность к стимуляции. Итог — бесплодие, нарушения цикла вплоть до аменореи и галакторея (выделение молока).
Интересный факт: у 30–40% пациенток параллельно повышены надпочечниковые андрогены. Это связано с общностью регуляции пролактина и АКТГ, а также наличием рецепторов к пролактину в коре надпочечников.
Диагностика и лечение гиперпролактинемии
Для подтверждения диагноза исследуют уровень пролактина в динамике, оценивают гормональный профиль и проводят функциональные пробы с агонистами (бромокриптин) или антагонистами (метоклопрамид) дофамина. Чтобы исключить опухоли гипофиза, назначают КТ или МРТ.
Уровень пролактина помогает заподозрить тип опухоли: при микроаденоме он составляет от 2500 до 10 000 мМЕ/л, при макроаденоме — превышает 5000 мМЕ/л.
Тактика лечения:
- Функциональная форма: назначают агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин). Они восстанавливают фертильность в 75–90% случаев. При недостаточности второй фазы цикла добавляют стимуляторы овуляции (кломифен).
- Микроаденома гипофиза: лечится консервативно. Длительный прием препаратов вызывает дистрофию опухоли и ее регресс. Беременность на фоне лечения протекает благополучно под контролем невролога и офтальмолога.
- Макроаденома гипофиза: требует нейрохирургического вмешательства или лучевой терапии.
Чтобы легко вспомнить уровни поражения при аменорее, используйте аббревиатуру ЦЯМНЩ: Центральный, Яичниковый, Маточный, Надпочечниковый, Щитовидная железа.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем ложная аменорея отличается от истинной?
При ложной форме яичники функционируют нормально, но менструальная кровь не может выйти наружу из-за анатомических преград (например, заращения цервикального канала).
Почему при гиперпролактинемии пропадает овуляция?
Высокий уровень пролактина подавляет выработку гонадотропин-рилизинг гормона в гипоталамусе. Это приводит к снижению ФСГ и ЛГ, без которых созревание фолликула невозможно.
Можно ли вылечить микроаденому гипофиза без операции?
Да, основным методом является консервативная терапия агонистами дофамина. Длительный прием препаратов приводит к уменьшению и даже полному исчезновению опухоли.
Что ещё разобрать по теме
- Синдром Шиена: клиника тотальной и частичной гипофункции гипофиза
- Гигантизм и адипозогенитальная дистрофия: этиология и патогенез
- Яичниковая аменорея: синдромы истощения и резистентных яичников
- Маточная аменорея: синдром Ашермана и туберкулез гениталий
- Функциональные пробы в дифференциальной диагностике аменореи
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аменорея и гипоменструальный синдром» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.