АВ0-несовместимость

Консервативная терапия гипербилирубинемии

Основой неинвазивного лечения ГБН является сочетание инфузионной поддержки и воздействия света.

Фототерапия направлена на разрушение непрямого билирубина в кожных покровах до водорастворимых дериватов. Процедура проводится в кувезе с использованием ламп дневного или синего света (оптимальная длина волны составляет 460–480 нм). Режим облучения может быть как непрерывным, так и импульсным.

Инфузионная терапия рассчитывается исходя из физиологической потребности новорожденного (вводится 100–150% от нормы). Применяются следующие растворы:

• 5% раствор альбумина: 8–10 мл/кг;
• Плазма: 10–15 мл/кг.

При среднетяжелой форме ГБН терапия дополняется введением жидкости для профилактики холестаза и снижения абсорбции билирубина в кишечнике. Общий объем составляет 50–100 мл/сут. В состав капельницы включают 5% раствор декстрозы, раствор магния сульфата (5–8 мл/кг) и 4% раствор калия хлорида (5–8 мл/кг).

Заменное переливание крови (ЗПК)

ЗПК остается основным методом купирования тяжелой гипербилирубинемии. Стратегия зависит от сроков проведения:

1. Раннее ЗПК (1–2-е сутки жизни): направлено на выведение из кровотока токсичного билирубина и эритроцитов, заблокированных материнскими антителами, а также на повышение уровня гемоглобина.
2. Позднее ЗПК (с 3-х суток жизни): главная цель — предупреждение тяжелой билирубиновой интоксикации.

Показания к раннему ЗПК:

• Уровень общего билирубина в пуповинной крови превышает 100 мкмоль/л.
• Почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л у доношенных детей.
• Почасовой прирост более 8 мкмоль/л у недоношенных.

Показания к позднему ЗПК:

• Общий билирубин выше 308–340 мкмоль/л у доношенных новорожденных.
• Общий билирубин выше 272–290 мкмоль/л у недоношенных (при массе тела более 2000 г).

Особенности при резус-конфликте: для переливания используется либо одногруппная резус-отрицательная кровь, либо смесь резус-отрицательной эритроцитной массы с плазмой, одногруппной с кровью ребенка.

Ведение отечной формы ГБН

Отечная форма требует экстренного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции тяжелой анемии.

Алгоритм действий:

• Сразу после рождения выполняется частичное ЗПК до достижения уровня гемоглобина более 140 г/л.
• Затем проводится общее ЗПК с использованием эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы (расчетный объем: 150–180 мл/кг массы тела).

Симптоматическая терапия:

• При отеке легких и выраженной дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) до полной стабилизации состояния.
• При выраженном асците проводится лапароцентез под контролем УЗИ. Асцитическую жидкость необходимо выводить крайне медленно, чтобы избежать резкой гипотензии.
• При дистрофии миокарда и сердечной недостаточности назначаются инотропные препараты.
• Обязательна ранняя профилактика холестаза.

Важно: проведение фототерапии при отечной форме строго ограничено. Это связано с риском массивного накопления прямого билирубина, что может привести к развитию синдрома бронзового младенца.

Профилактика иммунной сенсибилизации

Базовые принципы включают строгое соблюдение резус-совместимости при гемотрансфузиях и сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин. Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D). Препарат содержит антитела, связывающие антигены плода в кровотоке матери, что тормозит ее собственный иммунный ответ.

Постнатальная профилактика: Показана женщинам без явлений сенсибилизации после родов резус-положительным плодом, а также после любого прерывания беременности (аборт, внематочная).

• Доза: 1500 МЕ (300 мкг) внутримышечно, однократно.
• Сроки: родильницам — не позднее 72 часов после родов (оптимально в первые 2 часа); после прерывания беременности — сразу по окончании операции.

Антенатальная профилактика: Трансплацентарный переход эритроцитов плода начинается с 28-й недели. Профилактика показана всем неиммунизированным беременным с резус-отрицательной кровью (при резус-положительном отце).

• Срок: 28 недель гестации.
• Доза: 1250–1500 МЕ (250–300 мкг). Используется специальный препарат, не проникающий через плаценту.
• Если срок пропущен, препарат вводят в ближайшее время (при отсутствии антител).
• При рождении резус-положительного ребенка обязательно вводится повторная доза в течение 72 часов.

Дополнительные показания к введению: угроза прерывания с кровяными выделениями, травмы брюшной полости, редукция эмбриона при многоплодии, а также инвазивные вмешательства (амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона, наложение швов при ИЦН).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизм трансформации непрямого билирубина под воздействием света 460–480 нм.
• Фармакодинамика препаратов для профилактики холестаза у новорожденных.
• Техника выполнения частичного и общего заменного переливания крови.
• Особенности ведения беременных после инвазивных процедур (кордоцентез, амниоцентез).
• Патофизиология развития синдрома бронзового младенца.

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.