Диагностика и мониторинг состояния плода
Современная медицина позволяет определить резус-фактор ребенка еще до его рождения. Для этого исследуют фетальные эритроциты в периферической крови матери. Этот неинвазивный метод обладает стопроцентной точностью и помогает избежать лишних инвазивных вмешательств, если плод оказывается резус-отрицательным.
Если ребенок резус-положительный, тактика зависит от его состояния:
- Нормальные показатели: если гемоглобин (Hb) и гематокрит (Ht) соответствуют гестационной норме, назначают повторный кордоцентез через 4 недели (или раньше при появлении ультразвуковых признаков патологии).
- Признаки заболевания: падение Hb и Ht на 15% и более служит прямым показанием к началу внутриутробного лечения.
Для оценки степени гипоксии обязательно применяется кардиотокография (КТГ). Чем тяжелее состояние, тем ярче изменения на кривой. Появление синусоидального типа кривой — грозный специфический симптом, свидетельствующий о развитии отечной формы и крайне тяжелом состоянии ребенка. При признаках гипоксии КТГ пишут ежедневно.
Комплексный план ведения пациентки при резус-сенсибилизации также опирается на данные УЗ-фето- и плацентометрии, результаты амнио- и кордоцентеза. Важную роль играет допплерометрия — оценка максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (МССК в СМА), которую проводят с интервалом 1–3 дня. Итоговая тактика зависит от срока беременности, состояния плода и уровня оснащенности перинатального центра (возможности реанимации и проведения гемотрансфузий).
Внутриутробная гемотрансфузия
Основным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия. Процедура позволяет повысить уровень гемоглобина, поддержать гематокрит выше критического уровня, предотвратить развитие водянки и безопасно пролонгировать беременность.
Техника выполнения:
- Выполняется кордоцентез для забора крови и оценки предтрансфузионного гематокрита.
- Рассчитывается объем переливания с учетом Ht плода, Ht донорской крови и срока гестации.
- Вводится препарат крови — отмытые эритроциты 0(I) группы, резус-отрицательные, обедненные лейкоцитами и тромбоцитами.
- Скорость введения строго контролируется и составляет не более 1 мл/мин.
- После завершения берется контрольный анализ для оценки посттрансфузионных показателей крови.
Переливание резус-отрицательных эритроцитов снижает относительную долю резус-положительных клеток в кровотоке плода, тем самым ослабляя иммунный ответ со стороны беременной. Необходимость повторных процедур зависит от срока и уровня гематокрита после операции. Переливания можно повторять вплоть до 32-й недели беременности, после чего ставится вопрос о досрочном родоразрешении.
Выбор метода родоразрешения
Тактика ведения родов при резус-сенсибилизации опирается на срок гестации, состояние ребенка, паритет и готовность родовых путей.
- Через естественные родовые пути: допускается, если срок превышает 36 недель, шейка матки зрелая, а клинические признаки тяжелой формы заболевания отсутствуют.
- Кесарево сечение: является предпочтительным методом при тяжелом течении патологии. Операция проводится независимо от срока беременности, чтобы исключить дополнительную травматизацию больного плода в процессе прохождения через родовые пути.
Диагностика и клинические формы после рождения
Сразу после появления на свет ребенка от резус-отрицательной или сенсибилизированной матери необходимо исследовать кровь из пуповины.
В обязательный спектр исследований пуповинной крови входят:
- Определение группы крови и резус-принадлежности.
- Измерение уровня гемоглобина.
- Определение уровня билирубина.
- Проведение прямой пробы Кумбса (прямой антиглобулиновый тест).
В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы заболевания:
- Гемолитическая анемия без желтухи и водянки.
- Гемолитическая анемия с желтухой.
- Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (наиболее тяжелая форма).
Для запоминания трех форм ГБН по мере нарастания тяжести используйте правило «А–Ж–В»: Анемия → присоединяется Желтуха → присоединяется Водянка.
Вопросы с занятий и экзамена
Что делать, если при неинвазивной диагностике выяснилось, что плод резус-отрицательный?
В таком случае риск развития гемолитической болезни отсутствует. Беременную продолжают наблюдать по стандартному протоколу как неиммунизированную пациентку.
Зачем переливать плоду именно резус-отрицательную кровь?
Введение резус-отрицательных эритроцитов снижает относительное количество резус-положительных клеток в крови плода. Это позволяет ослабить иммунный ответ материнского организма.
Как часто нужно делать КТГ при гемолитической болезни?
Если у плода уже выявлены признаки гипоксии, кардиотокографический мониторинг необходимо проводить ежедневно.
Что ещё разобрать по теме
- Ультразвуковая фето- и плацентометрия при резус-конфликте
- Оценка максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК в СМА)
- Показания и техника проведения амниоцентеза и кордоцентеза
- Организация перинатальной службы для выхаживания недоношенных с ГБН
- Интерпретация результатов прямой пробы Кумбса
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гемолитическая болезнь новорожденного» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.