Классификация преждевременных родов (ПР)
В мировой практике принято разделять случаи невынашивания на поздних сроках в зависимости от гестационного возраста (по критериям ВОЗ) и массы тела плода.
По сроку гестации:
- Экстремально ранние: 22 — 27 недель 6 дней (составляют 5–7% от всех ПР).
- Очень ранние: 28 — 31 неделя 6 дней.
- Ранние: 32 — 33 недели 6 дней.
- Поздние: 34 — 36 недель 6 дней.
По массе тела новорожденного:
- Экстремально низкая: от 500 до 1000 г.
- Очень низкая: от 1000 до 1500 г.
- Низкая: от 1500 до 2000 г.
По механизму развития выделяют индуцированные ПР (30–40%), которые проводятся по медицинским показаниям, и спонтанные (60–70%). Спонтанные могут начинаться либо с развития регулярной родовой деятельности, либо с преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ).
Этиология и патогенез
Диагностика невынашивания невозможна без понимания причин, запускающих процесс. Ключевую роль играют инфекции половых путей. Патогенная микрофлора вызывает выброс цитокинов и активирует «арахидоновый каскад». Это приводит к синтезу простагландинов, которые стимулируют сокращения миометрия и провоцируют разрыв плодных оболочек.
Дополнительные триггеры:
- Дефицит прогестерона (главного гормона, сохраняющего беременность).
- Увеличение числа и чувствительности рецепторов к окситоцину в матке.
- Наследственные или приобретенные нарушения гемостаза, вызывающие микротромбозы в плаценте.
- Иммунологический конфликт между организмом матери и плода.
В результате этих процессов развиваются воспалительные изменения плодных оболочек (включая decidua — децидуальную оболочку), повышается тонус матки и формируется истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
Группы риска: Врач должен проявлять настороженность при наличии у пациентки отягощенного анамнеза (предыдущие выкидыши или ПР), экстрагенитальных патологий (гипертензия, заболевания сердца, тромбофилии), аномалий развития матки или ее перерастяжения (многоплодие, многоводие). Также в зоне риска находятся беременные после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Клиническая картина и диагностика
Диагностический поиск строится на комплексной оценке жалоб, факторов риска, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При наружном акушерском осмотре врач определяет повышенную возбудимость и тонус матки.
Клинически спонтанное прерывание беременности делится на две стадии, грань между которыми определяется выраженностью схваток и динамикой раскрытия шейки матки:
- Угрожающие ПР:
- Жалобы: тянущие боли внизу живота и в пояснице.
- Объективно: пальпаторно или по данным токографии фиксируется повышенный тонус миометрия.
- Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, наружный зев может быть приоткрыт.
- Начавшиеся ПР:
- Жалобы: появление регулярных схваток.
- Влагалищное исследование: шейка матки сглажена или значительно укорочена, зев открыт на 2–3 см.
- Часто сопровождается преждевременным излитием вод.
Акушерская тактика: пессарий и медикаментозная поддержка
При выявлении несостоятельности шейки матки (ИЦН) одним из эффективных методов пролонгирования беременности является установка замыкающего акушерского пессария.
Его главные преимущества — безопасность, простота установки (не требует наркоза), экономичность и возможность использования амбулаторно. В отличие от хирургического наложения швов, пессарий можно применять на сроках свыше 22 недель, когда оперативное вмешательство несет высокие риски осложнений.
Медикаментозная терапия после коррекции ИЦН включает:
- Гестагены (дидрогестерон или вагинальный прогестерон).
- Токолитики (β-адреномиметики, антагонисты кальция) для снижения тонуса.
- Антибиотики (назначаются строго при высоком риске инфекции и с учетом чувствительности микрофлоры влагалища).
Плановое удаление пессария или швов проводится в 37 недель. Экстренное снятие показано на любом сроке при кровотечении, излитии вод, начале активных схваток, признаках хориоамнионита или необходимости срочного родоразрешения.
Чтобы запомнить инфекционный патогенез невынашивания, используйте цепочку ИЦПС: Инфекция → Цитокины → Простагландины → Сокращение матки и излитие вод.
Вопросы с занятий и экзамена
Как правильно высчитывается срок гестации для постановки диагноза?
Срок беременности всегда рассчитывается от первого дня последней нормальной менструации.
В чем главное отличие угрожающих преждевременных родов от начавшихся?
Основной критерий — динамика изменений шейки матки. При угрожающих родах она лишь укорачивается, а при начавшихся появляются регулярные схватки и происходит открытие зева до 2–3 см.
Когда необходимо экстренно удалять акушерский пессарий?
Пессарий немедленно снимают при появлении кровяных выделений, излитии околоплодных вод, развитии регулярной родовой деятельности или присоединении инфекции (хориоамнионит).
Что ещё разобрать по теме
- Осложнения со стороны недоношенного новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, некротический энтероколит).
- Группы риска инвалидизации детей с экстремально низкой массой тела (ДЦП, ретинопатия, бронхолегочная дисплазия).
- Показания к индуцированным преждевременным родам со стороны матери и плода.
- Аномалии родовой деятельности при невынашивании (монотонность схваток, стремительное раскрытие шейки).
- Правила забора материала для микробиологического исследования перед назначением антибиотиков.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика невынашивания беременности» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.