Доступ и введение троакаров
Безопасный оперативный доступ — это фундаментальный этап любой лапароскопической операции. Выбор точки для введения иглы Вереша и первого (оптического) троакара требует строго индивидуального подхода. Стандартный доступ по краю пупочного кольца нецелесообразен, если пациентка ранее перенесла хирургические вмешательства на органах брюшной полости. В таких ситуациях, чтобы объектив телескопа не оказался в зоне выраженного спаечного процесса, оптимально вводить инструмент слева и выше пупка.
Также нестандартные точки доступа выбирают при следующих состояниях:
- Выраженное ожирение пациентки.
- Наличие гигантской миомы матки, деформирующей анатомию.
- Присутствие рубца после предшествующей лапаротомии (например, поперечного надлобкового разреза по Пфанненштилю).
Для обеспечения комфортной и безопасной работы хирурга формируют три дополнительные контрапертуры (рабочие порты):
| Контрапертура | Локализация на передней брюшной стенке | Анатомические ориентиры |
|---|---|---|
| Первая и вторая | Справа и слева в подвздошных областях | В бессосудистой зоне, медиальнее spina iliaca anterior superior |
| Третья | Строго по центру | По срединной линии непосредственно под лонным сочленением |
Подготовительный этап и ревизия
После успешной установки эндоскопической оптики и рабочих инструментов проводится тщательная визуальная ревизия органов малого таза и брюшной полости. Чтобы создать адекватное рабочее пространство, операционный стол трансформируют, переводя пациентку в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом).
Благодаря такому гравитационному наклону подвижные петли кишечника и большой сальник смещаются в верхние этажи брюшной полости. Это открывает хирургу свободный панорамный обзор и создает оптимальные условия для безопасных манипуляций на матке и ее придатках.
Техника лапароскопической тубэктомии
Удаление маточной трубы требует аккуратного и надежного гемостаза. На начальном этапе трубу захватывают эндоскопическими щипцами, создают необходимое натяжение и зажимают браншами диссектора. Затем на инструмент подают электрический ток (монополярный или биполярный) в режиме коагуляции.
Отсечение тканей производят строго по верхнему краю брыжейки маточной трубы (mesosalpinx), обеспечивая одновременную остановку кровотечения. Удаленный макропрепарат извлекают наружу с помощью мягкого зажима через предварительно расширенную левую контрапертуру.
Особенности лапароскопической аднексэктомии
Удаление придатков матки начинается с этапа, который полностью аналогичен изолированной тубэктомии. После отсечения трубы хирург переходит к последовательной работе со связочным аппаратом яичника:
- Собственная связка яичника: ткань надежно фиксируют щипцами максимально близко к самой связке, после чего тщательно коагулируют и пересекают.
- Воронкотазовая связка и брыжейка: яичник захватывают вблизи воронкотазовой связки. Находясь в состоянии постоянного натяжения, орган окончательно отсекают от брыжейки яичника (mesoovarium).
Выбор используемого инструмента напрямую диктует хирургическую технику:
- Монополярный коагулятор позволяет одновременно коагулировать и сразу отсекать ткани.
- При использовании биполярных щипцов сначала достигается полная коагуляция сосудов, а само механическое разделение тканей выполняется эндоскопическими ножницами.
Препарат (яичник вместе с маточной трубой) эвакуируют из брюшной полости через расширенный прокол. Завершается оперативное вмешательство обязательной санацией — тщательным промыванием брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия для удаления сгустков крови и контроля гемостаза.
Для быстрого запоминания локализации дополнительных троакаров используйте правило «Перевернутого треугольника»: две точки располагаются по бокам (медиальнее spina iliaca anterior superior), а третья — внизу по центру (под лоном).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при наличии спаечного процесса нельзя вводить первый троакар около пупка?
В этой зоне высок риск ранения припаянных к рубцу петель кишечника. Смещение точки доступа влево и выше пупка позволяет безопасно ввести оптику вне спаечного конгломерата.
Какова главная цель перевода пациентки в положение Тренделенбурга?
Наклон операционного стола вниз головным концом заставляет кишечник и сальник сместиться в верхние отделы брюшной полости, освобождая необходимое пространство для работы на органах малого таза.
В чем разница работы моно- и биполярным инструментом при отсечении яичника?
Монополярный инструмент позволяет хирургу одновременно коагулировать и резать ткань. Биполярный инструмент предназначен только для коагуляции, после которой ткань необходимо пересекать отдельно с помощью эндоскопических ножниц.
Каким образом извлекают удаленные ткани из брюшной полости?
Отсеченную маточную трубу и яичник выводят наружу с помощью мягкого зажима через одну из боковых контрапертур (чаще левую), которую предварительно расширяют.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия бессосудистых зон передней брюшной стенки и профилактика кровотечений
- Режимы работы электрохирургических генераторов: монополярная и биполярная коагуляция
- Топографическая анатомия связочного аппарата яичника и маточной трубы
- Техника безопасности при введении иглы Вереша и первого троакара
- Ведение пациенток с гигантскими миомами и выраженным ожирением
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Экстирпация матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.