Надвлагалищная ампутация матки

Завершающий этап удаления матки

Наложение зажимов, лигирование и пересечение крестцово-маточных связок — первый шаг завершающего этапа. Затем между этими связками вскрывается маточно-прямокишечная складка брюшины, которую аккуратно спускают ниже уровня шейки матки.

После мобилизации шейки хирург вскрывает влагалище (предпочтительно по передней стенке, ниже самой шейки). Отсечение шейки от сводов влагалища производится ножницами. В этот момент стенки влагалища сразу берутся на зажимы, чтобы при необходимости провести дополнительный гемостаз. Только после этого матку окончательно извлекают из брюшной полости.

Формирование культи и ушивание раны

Формирование культи начинается со сшивания передней и задней стенок влагалища между собой с помощью отдельных швов. Далее следует важнейший этап — перитонизация. Она осуществляется непрерывным швом, для которого используются листки брюшины широких маточных связок, а также пузырно-маточная складка. На этом этапе обязателен финальный контроль гемостаза.

При традиционном доступе операция завершается послойным ушиванием передней брюшной стенки наглухо:

• Брюшина и мышцы: сшиваются непрерывным швом (применяется кетгут или викрил).
• Апоневроз: накладываются отдельные лигатуры из шелка или викрила.
• Кожа: закрывается в зависимости от типа разреза (танталовые скобки, отдельные шелковые швы или внутрикожный косметический шов).

Особенности лапароскопического доступа

Лапароскопическая операция проходит исключительно под эндотрахеальным наркозом (ЭТН). Пациентку укладывают на операционный стол, используя укрепленные ножные держатели. Ноги разводят под углом примерно 90 градусов, а промежность должна выступать за край стола (оптимально использовать стол со специальной выемкой для влагалищных манипуляций). Под промежность подстилают стерильную пленку, что позволяет ассистенту безопасно управлять маточным зондом, не нарушая правил асептики.

Границы обработки антисептиком обширны: от края реберной дуги до середины бедер, с особо тщательной обработкой промежности и влагалища. Операционное поле ограничивают стерильными простынями слева и справа (фиксируют цапкой у мечевидного отростка), а на уровне лона укрывают пленкой, формируя рабочую зону в виде треугольника.

Бригада, инструменты и первый этап лапароскопии

Хирург располагается слева от пациентки: левой рукой он выполняет основные манипуляции, а правой управляет камерой. Первый ассистент стоит справа, а второй — между раздвинутых ног пациентки. Главная задача ассистентов — создание оптимального натяжения тканей (тракции и контртракции).

Для операции требуется электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт и стандартная эндоскопическая стойка. Минимальный набор включает один 10-миллиметровый троакар (для телескопа) и два 5-миллиметровых порта. Из инструментов необходимы 5-миллиметровые щипцы с фиксирующимися кремальерами, диссектор, ножницы, биполярные щипцы, аспиратор-ирригатор, а также 10-миллиметровые щипцы, морцелятор и игла для ушивания апоневроза.

В матку вводится маточный зонд Cohen (фиксируется пулевыми щипцами) или маточный манипулятор Clermont (особенно удобен для экстирпации, так как задает удобное положение для отсечения сводов). Первый троакар и игла Вереша традиционно вводятся у пупочного кольца. Однако при наличии рубцов от прошлых лапаротомий (нижнесрединный разрез или по Пфанненштилю) выбирается альтернативная точка — на 2 см выше и левее пупка.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника безопасной мобилизации мочевого пузыря и мочеточников до этапа отсечения матки.
• Сравнительная характеристика и выбор маточных манипуляторов (зонд Cohen и манипулятор Clermont).
• Правила создания пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша и профилактика осложнений.
• Особенности гемостаза биполярными щипцами при лапароскопических вмешательствах.
• Алгоритм выбора альтернативных точек доступа при выраженном спаечном процессе после предыдущих лапаротомий.

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.