Гинекологический осмотр

Сбор анамнеза и общее физикальное обследование

Сбор гинекологического анамнеза требует детального уточнения репродуктивной функции: возраста начала половой жизни и первой беременности, общего количества и исходов беременностей (включая роды, искусственные, самопроизвольные или криминальные аборты, а также внематочные беременности и пузырный занос). Обязательно выявляют наличие контактных кровотечений после полового акта и кровянистых выделений после физической нагрузки или дефекации.

Общий осмотр включает определение телосложения (женский, мужской или евнухоидный тип), поиск фенотипических особенностей (pterygium colli, готическое нёбо, ретрогнатия, низкий рост) и расчет индекса массы тела (ИМТ). Показатель ИМТ превышающий 40 кг/м² свидетельствует о IV степени ожирения.

Обследование молочных желез проводят стоя в двух положениях (с опущенными и заложенными за голову руками), оценивая контуры, симметрию и состояние сосково-ареолярного комплекса. При появлении выделений выполняют мазок-отпечаток на стекло:

• Кровянистые выделения характерны для внутрипротоковой папилломы.
• Гнойные — свидетельствуют о мастите.
• Молочные (галакторея) — указывают на гиперпролактинемию.

Рентгеновскую маммографию назначают в 1-ю фазу цикла женщинам старше 35 лет (метод противопоказан до 35 лет, а также при беременности и лактации; в молодом возрасте применяется УЗИ с цветовым допплеровским картированием).

Объективное исследование живота и малого таза

Обследование живота выполняют в положении лежа. Пальпация брюшной стенки выявляет её напряжение — ключевой симптом раздражения брюшины при остром аднексите или перитоните. Перкуссией уточняют границы органов и наличие свободной жидкости, а аускультацию проводят после лапаротомии для диагностики пареза кишечника.

Гинекологический осмотр на кресле проводится при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке:

1. Осмотр наружных половых органов: оценка зияния половой щели и проба с натуживанием для выявления опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
2. Осмотр в зеркалах: проводится только женщинам, ведущим половую жизнь. Позволяет визуализировать шейку матки, взять мазки на флору, цитологическое исследование и выполнить биопсию.
3. Бимануальное исследование: выполняется строго после извлечения зеркал. Влагалищными пальцами одной руки и наружной рукой через брюшную стенку оценивают положение, размеры, форму, консистенцию, подвижность и болезненность матки и придатков.
4. Ректовагинальное исследование: обязательно в постменопаузе и у женщин старше 40 лет для оценки придатков, тонуса сфинктера и состояния мышц тазового дна.

Нормальная топография внутренних половых органов

У здоровой половозрелой женщины дно матки обращено кверху и не выступает за плоскость входа в малый таз, а наружный зев располагается на уровне спинальной плоскости.

Анатомической нормой является положение anteverzio (наклон матки кпереди) и anteflexio (тело и шейка образуют тупой угол, открытый кпереди). Нормальное расположение органов обеспечивается собственным тонусом половых органов (зависящим от уровня гормонов и состояния нервной системы) и анатомическим взаиморасположением со смежными органами (мочевым пузырем, уретрой и прямой кишкой).

Тесты функциональной диагностики

Для косвенной оценки гормональной функции яичников и характера менструального цикла используют комплекс тестов:

• Симптом «зрачка»: отражает секрецию цервикальной слизи под влиянием эстрогенов. В период овуляции раскрытие зева максимально (+++, до 3 мм), а в лютеиновую фазу снижается под действием прогестерона до (+).
• Симптом растяжения слизи: под действием эстрогенов к моменту овуляции нить слизи, взятая корнцангом, растягивается до 12 мм.
• Кариопикнотический индекс (КПИ): процент ороговевающих клеток в мазке из влагалища; во время овуляции достигает 60–80%.
• Базальная температура: при овуляторном цикле кривая двуфазная — после овуляции температура повышается на 0,5 °C и держится 12–14 дней. Монофазная кривая указывает на ановуляцию.
• Гистология соскоба эндометрия: забор материала за 2–3 дня до менструации выявляет секреторные изменения эндометрия, подтверждающие овуляцию (точность метода до 90%).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Показания и методика проведения дуктографии при выделениях из соска
• Диагностика стигм дизэмбриогенеза в практике акушера-гинеколога
• Цитологическая оценка КПИ в различные фазы менструального цикла
• Особенности ректального и ректовагинального осмотра у женщин старше 40 лет
• Методы лабораторной верификации инфекций половых путей (бактериоскопия, ПЦР, культуральный метод)

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.