Алгоритм диагностики сепсиса
Диагностика базируется на международном консенсусе. Если у пациентки с подозреваемой инфекцией (включая гнойный мастит) ухудшается состояние, применяется следующий алгоритм:
- Шаг 1. Оценка по шкале qSOFA. Если результат $\ge$ 2 баллов, переходят к следующему этапу. Если менее 2 баллов, но подозрения сохраняются, продолжают тщательный мониторинг.
- Шаг 2. Оценка органной дисфункции по шкале SOFA. При сумме $\ge$ 2 баллов официально диагностируется сепсис.
- Шаг 3. Оценка на фоне адекватной инфузионной терапии. Если для удержания среднего артериального давления (САД) $\ge$ 65 мм рт.ст. требуются вазопрессоры, а уровень лактата превышает 2,0 ммоль/л, диагностируется септический шок. При невыполнении этих условий состояние расценивается как сепсис.
Хирургическая тактика и санация очага
Санация инфекционного очага проводится максимально рано на фоне интенсивной терапии. При гнойном мастите или инфицированной ране показано широкое вскрытие и дренирование (опорожнение).
Важно учитывать особенности диагностики: в 40% случаев очаг инфекции является предполагаемым, а классические локальные симптомы могут отсутствовать. В клинической картине часто доминирует нарастание синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Недооценка отсутствия местных симптомов приводит к задержке операции, что критически снижает выживаемость.
Если инфекция затрагивает матку (эндомиометрит), проводится кюретаж и промывание. Вопрос об удалении матки (гистерэктомии) ставится только при прогрессировании СПОН, неэффективности терапии и условии, что матка — единственный очаг, определяющий тяжесть состояния. Экстирпация без строгих показаний может лишь ухудшить состояние пациентки.
Интенсивная терапия: правило времени
Лечение септических состояний осуществляется в ОРИТ. Первоочередные мероприятия включают катетеризацию центральной вены, установку мочевого катетера для контроля диуреза и забор анализов.
- Инфузионная терапия: начинается с кристаллоидов (до 30 мл/кг). При их неэффективности вводится альбумин. Цели инфузии — детоксикация, улучшение перфузии тканей, восстановление кислотно-основного равновесия и снижение вязкости крови для лучшей доставки антибиотиков.
- Антибактериальная терапия: препараты широкого спектра (монотерапия или комбинация) вводятся одновременно с началом инфузии. Схема корректируется после получения бакпосева.
Целевые показатели и тайминг
В течение первых 3 часов обязательно определяется уровень лактата. Если инфузия неэффективна, назначается вазопрессорная поддержка (норэпинефрин, иногда с эпинефрином или вазопрессином) для достижения САД > 65 мм рт.ст. При отсутствии ответа на вазопрессоры вводят водорастворимый гидрокортизон (до 200 мг/сут). При снижении сердечного индекса < 2,5 л/мин/м² показана инотропная поддержка (добутамин, левосимендан).
К 6 часам после постановки диагноза очаг должен быть санирован, а показатели гемодинамики обязаны достичь целевых значений:
- Центральное венозное давление (ЦВД): 8–12 мм рт.ст.
- Среднее АД (САД): $\ge$ 65 мм рт.ст.
- Сатурация смешанной венозной крови (SvO₂): $\ge$ 65%
- Диурез: $\ge$ 0,5 мл/кг/час
Поддерживающая терапия и детоксикация
Комплексное лечение включает несколько направлений:
- Дыхательная поддержка: от кислородотерапии через маску до ИВЛ при развитии острого респираторного дистресс-синдрома.
- Коррекция гемостаза: свежезамороженная плазма при коагулопатии потребления, низкомолекулярный гепарин для профилактики тромбозов, активированный протеин С при СПОН с гипоперфузией.
- Нутритивная поддержка: энтеральное питание (жировые эмульсии, белки, глюкоза) с жестким контролем гликемии (4,5–6,1 ммоль/л). При необходимости вводится инсулин.
- Экстракорпоральные методы: применяются по показаниям и включают гемодиализ (особенно при почечной недостаточности), гемофильтрацию, плазмаферез и различные виды сорбции.
- Профилактика: для предупреждения стресс-язв ЖКТ используют ингибиторы протонного насоса.
Для запоминания критериев септического шока используйте правило «Два по 65 и лактат»: САД $\ge$ 65 мм рт.ст. (требует вазопрессоров), сатурация венозной крови $\ge$ 65% (цель к 6 часам) и лактат более 2 ммоль/л.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем заключается хирургическое лечение гнойного мастита?
Проводится широкое вскрытие и адекватное дренирование (опорожнение) гнойного очага. Санация должна быть выполнена как можно раньше на фоне интенсивной терапии.
Какие препараты используются для стартовой инфузионной терапии при сепсисе?
Препаратами первой линии являются кристаллоиды в объеме до 30 мл/кг. Если они не дают эффекта, применяют раствор альбумина человека.
Когда при септическом шоке назначают кортикостероиды?
Водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 200 мг/сут внутривенно назначается исключительно в случае отсутствия эффекта от применения вазопрессоров.
Каковы целевые показатели глюкозы крови при нутритивной поддержке?
Целевой уровень глюкозы составляет 4,5–6,1 ммоль/л. Для его поддержания при внутривенном введении декстрозы по показаниям применяется инсулин.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний
- Диагностические критерии различных форм мастита
- Грудное вскармливание при мастите: показания и противопоказания
- Клиническая картина и диагностика послеродового эндометрита
- Клинические особенности акушерского перитонита
- Показания к гистерэктомии при сепсисе
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Послеродовой мастит» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.