Патогенез и гемодинамические нарушения
В норме организм отвечает на инфекцию локально: активируются Т-клетки, макрофаги, лейкоциты и тромбоциты. В кровоток попадает лишь небольшое количество цитокинов, сохраняется баланс между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами. Включаются адаптационные механизмы: костный мозг усиливает выработку лейкоцитов, печень синтезирует белки острой фазы, повышается температура тела.
Если противовоспалительных механизмов недостаточно, процесс переходит в патологическое русло. Происходит массивный выброс провоспалительных цитокинов в системный кровоток. Они оказывают деструктивное воздействие на эндотелий сосудов, что приводит к высвобождению огромного количества окиси азота — мощнейшего вазодилататора. В результате нарушается проницаемость сосудистой стенки, страдает микроциркуляция и запускается ДВС-синдром.
Развитие шока и поражение органов-мишеней
Бактериальные токсины усугубляют гемодинамическую катастрофу. Возникает избирательный спазм венул, который вместе с прогрессирующим ДВС-синдромом приводит к секвестрации крови в микроциркуляторном русле.
Из-за высокой проницаемости сосудов жидкая часть крови, а затем и форменные элементы, пропотевают в интерстициальное пространство. Объем циркулирующей крови (ОЦК) стремительно падает. Развивается гиповолемия, приток крови к сердцу снижается. Несмотря на компенсаторную тахикардию, минутный объем сердца падает, что проявляется стойким снижением артериального давления.
Нарушение перфузии тканей вызывает резкую гипоксию и глубокий тканевой ацидоз. Токсины возбудителя и кислородное голодание нарушают работу органов вплоть до некроза. Формируются тяжелые морфофункциональные изменения жизненно важных органов: шоковое легкое, шоковая почка и шоковая матка.
Современные критерии диагностики
Современные подходы к диагностике пересмотрены. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и наличие бактерий в крови (бактериемия) не являются обязательными признаками сепсиса.
Для постановки диагноза требуются два обязательных критерия:
- Наличие очага инфекции.
- Признаки полиорганной недостаточности (оценка по шкале SOFA $\ge$ 2 баллов) или наличие отдаленных ишемических очагов.
Шкала SOFA оценивает работу ключевых систем организма по ряду показателей:
- Дыхание: индекс оксигенации (p<sub>a</sub>O<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub>).
- Коагуляция: уровень тромбоцитов.
- Печень: концентрация билирубина.
- Сердечно-сосудистая система: уровень артериального давления и потребность в вазопрессорах (допамин, адреналин, норадреналин).
- ЦНС: уровень сознания по шкале комы Глазго.
- Почки: уровень креатинина и суточный диурез.
Клиническая картина и лабораторные маркеры
Клиническая картина складывается из симптомов инфекции и органной дисфункции. У пациентки может наблюдаться лихорадка (выше 38,3 °C) с ознобом или, наоборот, гипотермия (ниже 36 °C). Характерны тахикардия, одышка, влажный кашель, парез кишечника и нарушения сознания. Важный признак — артериальная гипотония (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., среднего АД ниже 70 мм рт.ст. или падение систолического давления на 40 мм рт.ст.), которая на начальных этапах может кратковременно устраняться инфузией кристаллоидов. Также отмечается острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 2 часов), не поддающаяся коррекции адекватной инфузией.
Лабораторные критерии включают:
- Изменения в лейкоцитарной формуле: лейкоцитоз (более 12 000/л), лейкопения (менее 4000/л) или сдвиг влево (более 10% незрелых форм).
- Двукратное повышение С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина.
- Гипергликемию (глюкоза более 7,7 ммоль/л).
- Признаки почечной и печеночной недостаточности: рост креатинина (более 44,2 мкмоль/л) и билирубина (более 70 мкмоль/л).
- Гиперлактатемию (лактат более 4 ммоль/л).
- Маркеры ДВС-синдрома: тромбоцитопения, удлинение АЧТВ (более 60 с) и рост МНО (более 1,5).
Для быстрого запоминания обязательных критериев сепсиса используйте правило «ОП»: Очаг инфекции + Полиорганная недостаточность (SOFA ≥ 2).
Вопросы с занятий и экзамена
Обязательно ли наличие бактерий в крови для постановки диагноза сепсиса?
Нет, бактериемия не является обязательным критерием. Ее выявление только подтверждает диагноз и помогает врачу подобрать адекватную антибактериальную терапию.
Почему при сепсисе стойко снижается артериальное давление?
Из-за массивного выброса окиси азота происходит резкая вазодилатация. Жидкость уходит в интерстиций, объем циркулирующей крови падает, и минутный объем сердца снижается даже на фоне выраженной тахикардии.
Какие органы страдают при септическом шоке в первую очередь?
Из-за резкой гипоксии, тканевого ацидоза и действия бактериальных токсинов развиваются некротические изменения. Формируются так называемые шоковое легкое, шоковая почка и шоковая матка.
Что ещё разобрать по теме
- Подробный разбор параметров и балльной оценки по шкале SOFA.
- Механизмы развития ДВС-синдрома на фоне эндотелиальной дисфункции.
- Патофизиология тканевого ацидоза и гипоксии при септическом шоке.
- Дифференциальная диагностика синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Послеродовой сепсис» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.