Послеродовые осложнения

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Массивное маточное кровотечение — одно из самых грозных осложнений, возникающих сразу после извлечения последа. В клинической практике выделяют несколько ключевых причин его развития:

• Многоводие. При избыточном накоплении околоплодных вод (на эхограмме отмечается увеличение вертикального кармана, например, до 10 см) происходит сильное перерастяжение матки. В последовом и раннем послеродовом периодах это приводит к снижению сократительной способности миометрия — развивается атония или гипотония матки. Дополнительным фактором кровотечения выступает частичное плотное прикрепление плаценты.
• HELLP-синдром. Это тяжелое осложнение преэклампсии вызывает профузное коагулопатическое кровотечение. В основе патогенеза лежит истощение пула тромбоцитов (их уровень падает ниже 90–100×10⁹/л) из-за образования микротромбов и повреждения эндотелия, что запускает острый ДВС-синдром.
• Острый гепатит В. В разгар инфекционного процесса, сопровождающегося выраженной интоксикацией и метаболическими расстройствами, вероятность массивной кровопотери в родах и после них крайне высока.

Инфекции и исторический опыт борьбы с ними

Исторически послеродовые инфекции (в частности, родильная горячка или сепсис) были ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности.

• Огромный вклад в профилактику сепсиса внес врач И. Земмельвейс, который первым предложил мыть руки раствором хлорной извести. Внедрение основ антисептики позволило значительно расширить показания к оперативному родоразрешению (кесареву сечению).
• В первой половине XX века в СССР была выстроена эффективная система родовспоможения. Создание женских консультаций для диспансерного наблюдения и внедрение догоспитального контроля позволили резко снизить смертность матерей от послеродовых инфекций, акушерских кровотечений и эклампсии.
• Сегодня сепсис остается в списке тяжелых общих осложнений преэклампсии, требуя пристального внимания акушеров-гинекологов и реаниматологов.

Ведение родильниц с вирусными инфекциями

Наличие у матери гепатотропных вирусов или ВИЧ диктует строгие правила ведения послеродового периода и выбора способа вскармливания:

• ВИЧ-инфекция. Главное правило — полный отказ от грудного вскармливания. Прикладывание к груди не рекомендуется, так как это многократно увеличивает риск передачи вируса младенцу. Ребенка сразу после рождения переводят исключительно на искусственное питание.
• Гепатит А. Протекает без особенностей, риск антенатальной передачи возбудителя плоду отсутствует. Большинство женщин не нуждаются в активной медикаментозной терапии, а родоразрешение предпочтительно вести через естественные родовые пути.
• Гепатит В. Ведение осуществляется совместно акушером-гинекологом и инфекционистом в специализированном стационаре. Вертикальная передача вируса происходит главным образом во время родов. Если при носительстве HBsAg риск заражения составляет около 10%, то при остром гепатите в III триместре он достигает 70%. Для профилактики инфицирования новорожденным проводят пассивно-активную иммунизацию.

Осложнения тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома

Преэклампсия и ее крайнее проявление — HELLP-синдром (развивается у 4–12% больных с тяжелой преэклампсией) — могут приводить к фатальным последствиям, требующим интенсивной терапии после родов.

1. Поражение печени. Блокада кровотока во внутрипеченочных синусоидах ведет к отложению фибрина и дегенерации гепатоцитов. Перерастяжение глиссоновой капсулы вызывает боли в эпигастрии и правом подреберье. Самое опасное осложнение — субкапсулярная гематома печени. Она может разорваться при малейшем механическом воздействии (повышение внутрибрюшного давления при родах, применение метода Кристеллера), что приведет к массивному внутрибрюшному кровотечению.
2. Гемолиз. Кардинальный симптом. В крови обнаруживаются разрушенные фрагменты эритроцитов (шизоциты > 0,27%), повышается уровень непрямого билирубина (> 12 г/л) и лактатдегидрогеназы (> 600 МЕ/л).
3. Полиорганная недостаточность. В послеродовом периоде могут манифестировать острая почечная недостаточность, отек легких, ишемия или отек головного мозга, вплоть до мозговой комы и печеночной энцефалопатии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез и лабораторные критерии HELLP-синдрома (шизоциты, ЛДГ, билирубин).
• Влияние острого и хронического гепатита В на течение беременности и плод.
• Причины и диагностика многоводия (исключение пороков развития и TORCH-инфекций).
• История развития оперативного акушерства (вклад Дж. Симпсона, Г. Рейна, F. Kehrer).
• Осложнения тяжелой преэклампсии со стороны ЦНС, почек и легких.

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.