Сердечно-сосудистые заболевания при беременности

Физиологические изменения гемодинамики

Во время беременности сердечно-сосудистая система женщины работает с колоссальным напряжением. Это связано с формированием новой плацентарной системы кровообращения и рядом адаптивных сдвигов:

• Объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 40–60%.
• Сердечный выброс увеличивается на 40–50%.
• Снижается общее периферическое сосудистое сопротивление.

Именно эти физиологические изменения становятся причиной того, что многие скрытые патологии сердца и сосудов впервые клинически манифестируют во время вынашивания ребенка. Возросшая нагрузка способна перевести компенсированное заболевание в стадию тяжелых гемодинамических нарушений.

Врожденные и приобретенные пороки сердца

Пороки сердца диагностируют у 4–9% беременных. Самая частая патология — пролапс митрального клапана (ПМК). Интересно, что физиологическое увеличение полости левого желудочка и снижение сосудистого сопротивления при беременности могут способствовать уменьшению степени пролабирования. Если нет выраженной регургитации, беременность протекает благоприятно.

Однако другие пороки несут серьезную угрозу и требуют жесткого контроля:

• Дефекты перегородок (ДМПП, ДМЖП) и открытый артериальный проток: большие дефекты вызывают сброс крови слева направо, гипертрофию желудочков и легочную гипертензию. При развитии необратимой легочной гипертензии беременность противопоказана.
• Коарктация аорты: сужение перешейка аорты ведет к резкому росту систолического АД и гипертрофии левого желудочка, при этом кровообращение нижней половины тела страдает. Это грозит задержкой роста плода (ЗРП) и расслоением аорты.
• Тетрада Фалло: пациентки после неполной хирургической коррекции имеют высокий риск нарастания сердечной недостаточности. Сброс крови справа налево крайне опасен из-за риска тромбоэмболии сосудов головного мозга.
• Тяжелый аортальный стеноз: снижение сосудистого сопротивления на фоне фиксированного сердечного выброса ведет к ишемии миокарда. Материнская смертность достигает 15%, показано прерывание беременности.
• Синдром Эйзенменгера: смена шунта на сброс справа налево приводит к поступлению деоксигенированной крови в большой круг. Материнская смертность доходит до 50%. Беременность абсолютно противопоказана.

Среди приобретенных пороков лидируют ревматические поражения, особенно митральный стеноз. Увеличение ЧСС и ОЦК при беременности резко повышает нагрузку на левое предсердие, что грозит мерцательной аритмией, отеком легких и тромбоэмболиями. При выраженном стенозе (отверстие ≤ 1,5 см) вынашивание запрещено.

Гипертоническая болезнь

Хроническая артериальная гипертензия встречается у 4–5% беременных. Диагноз подтверждается, если высокое АД было до зачатия или впервые зафиксировано в I триместре (в норме на ранних сроках давление должно немного снижаться).

Тяжелые формы (АД от 200/115 мм рт.ст.) и поражение органов-мишеней являются противопоказанием к беременности.

Специфические осложнения:

• Преэклампсия (присоединяется в 10–40% случаев).
• Преждевременная отслойка плаценты (в 2–3 раза чаще).
• Плацентарная недостаточность и ЗРП (риск возрастает до 30–40% при наслоении преэклампсии).

Беременные нуждаются в плановых госпитализациях: до 12 недель (решение вопроса о пролонгировании), в 28–32 недели (пик гемодинамической нагрузки) и в 37–38 недель (подготовка к родам).

Родоразрешение предпочтительно через естественные пути с эпидуральной анестезией и укорочением второго периода. В третьем периоде для профилактики кровотечения применяют окситоцин. Использование метилэргометрина абсолютно противопоказано из-за его вазопрессорного эффекта. Кесарево сечение проводят при неэффективности терапии, эклампсии, HELLP-синдроме или отслойке сетчатки.

Оперированное сердце и заболевания вен

Планировать зачатие разрешается не раньше, чем через 1 год после успешной кардиохирургической операции. Пациентки с биологическими протезами клапанов обычно переносят беременность хорошо. Наличие механического клапана сопряжено с высоким риском тромбоза, поэтому таким женщинам жизненно необходима строго контролируемая антикоагулянтная терапия.

Помимо патологий сердца, 20–40% беременных сталкиваются с варикозной болезнью. В 70–90% случаев она манифестирует именно во время гестации. Главные виновники — гормоны: релаксин и прогестерон, которые оказывают расслабляющее действие на сосудистую стенку, провоцируя венозный застой.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез и риски коарктации аорты при беременности
• Особенности ведения пациенток с тетрадой Фалло после неполной хирургической коррекции
• Критические сроки обострения ревматизма у беременных
• Сроки и цели плановой госпитализации при гипертонической болезни
• Механизмы развития варикозной болезни на фоне роста прогестерона и релаксина

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.