Заболевания органов пищеварения при беременности

Нарушения гемостаза и тромбофилии

Тромбофилия — это патологическая предрасположенность к тромбообразованию. При гестации риск венозных тромбозов физиологически возрастает в 5–6 раз из-за склонности к стазу крови и гиперкоагуляции. Наличие дополнительных дефектов гемостаза многократно усиливает вероятность сосудистых катастроф.

Выделяют две основные группы тромбофилий:

1. Приобретенные. Главный представитель — антифосфолипидный синдром (АФС). Это аутоиммунное состояние, при котором циркулирующие антитела (волчаночный антикоагулянт, антитромбиновые и др.) повреждают эндотелий, подавляют фибринолиз и активируют тромбоциты. Диагноз правомерен только при сочетании лабораторных маркеров и клинических проявлений.
2. Врожденные (наследственные). Обусловлены генетическими дефектами. Частые причины: мутация фактора V Лейдена (нарушает работу протеина С), мутация протромбина G20210A (повышает риск тромбоза в 3 раза), полиморфизм гена PAI-1. Отдельно выделяют мутацию гена метилентетрагидрофолатредуктазы, которая ведет к избытку гомоцистеина. Он окисляется, образует свободные радикалы и разрушает сосудистую стенку.

Акушерские осложнения напрямую связаны с нарушением микроциркуляции. Недостаточная инвазия трофобласта и тромбирование маточно-плацентарных сосудов ведут к эндотелиальной дисфункции. Клинически это проявляется преэклампсией, хронической плацентарной недостаточностью, гипоксией плода, привычным невынашиванием и преждевременной отслойкой плаценты.

Принципы противотромботической терапии

Для выявления угрозы тромбозов исследуют молекулярные маркеры внутрисосудистого свертывания: D-димер, комплекс тромбин-антитромбин, фрагмент F1+2 и продукты деградации фибрина.

Основа профилактики и лечения — низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их главные преимущества:

• Не проникают через плацентарный барьер.
• Имеют низкий риск развития кровотечений и гепарининдуцированной тромбоцитопении.
• Удобны в использовании (одна инъекция в сутки).

При высоком риске (наличие АФС, генетических дефектов или тромбозов в анамнезе) антикоагулянты назначают на весь период вынашивания, начиная с этапа планирования (в фертильном цикле). Препараты отменяют накануне родоразрешения и возвращают в схему терапии через 6–8 часов после родов или операции, продолжая курс в течение 10–14 дней.

Ведение пациенток с эпилепсией

Эпилепсия встречается у 0,3–0,6% беременных женщин. На фоне гестации из-за роста объема циркулирующей крови, гипопротеинемии и ускоренного выведения концентрация противосудорожных средств в плазме падает. Это может спровоцировать учащение судорожных приступов.

Наибольшую угрозу для матери представляет эпилептический статус, способный из-за гипертермии и гипоксии вызвать тяжелые поражения головного мозга и почек. Для плода основные риски кроются в тератогенном воздействии самих препаратов и сопутствующем дефиците фолиевой кислоты (риск дефектов нервной трубки, расщелин нёба, пороков сердца). У новорожденных также возможен дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания, что чревато кровотечениями.

Тактика ведения:

• Абсолютно безопасных для плода антиконвульсантов не существует, но терапию прерывать нельзя.
• Необходим осмотр невролога не реже 1 раза в месяц для своевременной коррекции дозировок.
• Роды ведутся через естественные родовые пути с обязательным продолжением приема препаратов.
• Кесарево сечение показано только при эпилептическом статусе или частых рецидивах на поздних сроках.
• Грудное вскармливание разрешено, но требует соблюдения мер безопасности (кормление в положении лежа).

Офтальмологические патологии: фокус на миопию

Заболевания глаз, в частности миопия, составляют 18–19% всех экстрагенитальных патологий у будущих матерей. Во время беременности физиологически снижается внутриглазное давление и ухудшается кровообращение в органе зрения из-за спазма артериол. Ситуация резко усугубляется при присоединении преэклампсии, анемии или сахарного диабета.

Тяжелая преэклампсия напрямую коррелирует с выраженностью ангиопатии сетчатки. К самым грозным осложнениям относят кровоизлияния, отек зрительного нерва и отслойку сетчатки.

Пациентки со средней и высокой степенью миопии должны осматриваться офтальмологом в каждом триместре. Если выявляются разрывы сетчатки, показана отграничивающая лазерная коагуляция. При стабильном состоянии глазного дна после такой процедуры естественные роды не противопоказаны. Окончательное заключение о методе родоразрешения формируется на 36–37 неделе.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез антифосфолипидного синдрома (АФС) и развитие эндотелиоза.
• Влияние гипергомоцистеинемии на сосудистую стенку и оксид азота.
• Критерии эффективности противотромботической терапии (лабораторные и клинические).
• Тератогенное действие антиконвульсантов и механизмы дефицита фолиевой кислоты.
• Показания и сроки проведения лазерной коагуляции сетчатки во время гестации.

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.