Клиническая картина и системные проявления
Патогенетической основой клещевых пятнистых лихорадок является универсальный панваскулит. При этом изменения со стороны большинства внутренних органов выражены относительно слабо.
Наиболее характерным и ранним признаком нарушения функции сосудистого русла выступает стойкая артериальная гипотензия, которая сохраняется до самого конца заболевания. На начальных этапах из-за сниженного давления может выявляться дикротия пульса. При этом тяжелые сосудистые коллапсы для данной группы инфекций совершенно нетипичны (в отличие, например, от классического сыпного тифа), что объясняется меньшим вовлечением в патологический процесс надпочечников и симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Со стороны центральной нервной системы нарушения носят исключительно функциональный и обратимый характер. Пациентов беспокоят интенсивные диффузные головные боли, стойкая бессонница, общая вялость и психоэмоциональная заторможенность. Очаговая неврологическая симптоматика и менингеальный синдром при среднетяжелом течении не фиксируются, а нарушения сознания возможны лишь при крайне тяжелых формах инфекции. Изменения в дыхательной системе минимальны: воспаление в легких клинически почти не проявляется, хотя у десятой части больных регистрируется острый ларинготрахеобронхит, а на рентгенограмме можно заметить уплотнение корней легких из-за увеличения пригилюсных лимфоузлов. Пищеварительная система реагирует легким диспепсическим синдромом, склонностью к запорам, умеренной гепатомегалией (у более чем половины больных) и несильными болями в правой подвздошной области из-за мезаденита. Почки в патологический процесс практически не вовлекаются.
Формы течения и специфические симптомы
Заболевание всегда начинается остро. Ведущими клиническими признаками являются выраженный синдром интоксикации, лихорадка, миалгии и артралгии. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, а также покраснение слизистой ротоглотки.
Важнейшим патогномоничным симптомом выступает формирование первичного аффекта в месте входных ворот инфекции (укуса клеща). Он сопровождается развитием регионарного лимфаденита, а в некоторых случаях — лимфангиита. Вслед за этим, обычно на 2–4 день лихорадки, появляется характерная обильная розеолезно-папулезная сыпь.
Течение болезни может быть легким или тяжелым:
- Легкая форма: длительность субфебрильной лихорадки не превышает одной недели. Общее состояние остается удовлетворительным, высыпания скудные, осложнений не бывает.
- Тяжелая форма: характеризуется высокой (до 39–41°С) и продолжительной (более 10 дней) лихорадкой. Наблюдается тяжелая интоксикация, расстройства гемодинамики, абсолютная брадикардия или тахикардия, расширение границ сердца. Сыпь становится обильной и приобретает геморрагический характер. Поражение ЦНС может проявляться серозным менингитом или менингизмом, бредом. Период выздоровления сопровождается сильной астенизацией.
Осложнения встречаются редко (иногда присоединяется вторичная бактериальная микрофлора, вызывающая пневмонии или синуситы, либо развивается суставной синдром). Инфекционно-токсический шок — казуистика, а пролежни, гангрены и острые психозы не наблюдаются вообще. Прогноз, как правило, благоприятный: полное выздоровление наступает в течение месяца, рецидивов не бывает. Летальные исходы возможны исключительно у пожилых лиц с тяжелыми сопутствующими патологиями.
Диагностический алгоритм
Диагностика строится на трех китах: тщательном сборе эпидемиологического анамнеза, выделении опорных клинических симптомов и лабораторном подтверждении.
1. Эпидемиологический анамнез Обязательно учитывается факт пребывания в эндемичной зоне в весенне-осенний период и наличие контакта с клещами за 10–12 дней до появления первых симптомов.
2. Лабораторная диагностика
- Гемограмма: с 4–5 дня болезни фиксируется нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия, абсолютный или относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения. СОЭ чаще остается в пределах нормы или незначительно ускорена. В периоде реконвалесценции может появляться эозинофилия.
- Серологические реакции: проводятся в разгар заболевания на парных сыворотках.
- РСК (реакция связывания комплемента) с антигенами R. sibirica: антитела появляются с 5–7 дня. Диагностический титр составляет 1:40. Анамнестические титры (1:10–1:20) могут сохраняться у переболевших до 3 лет.
- РНГА (реакция непрямой гемагглютинации): диагностический титр 1:200. Антитела выявляются только во время болезни и в период ранней реконвалесценции.
Следует помнить о перекрестных серологических реакциях с другими риккетсиозами (Марсельской лихорадкой, сыпным тифом). Чтобы определить истинного возбудителя, реакции ставят параллельно с разными диагностикумами — титр к «родному» антигену всегда будет выше.
ПЦР в рутинной практике не нашла широкого применения. Биологическая проба (выделение возбудителя из крови больного на самцах морских свинок) используется только в сложных, клинически нетипичных случаях.
Для запоминания классической триады клещевых пятнистых лихорадок: АФФЕКТ (на месте укуса) — ЛИХОРАДКА (с интоксикацией) — СЫПЬ (розеолезно-папулезная на 2-4 день).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при тяжелой форме возникают боли в суставах?
В отличие от эпидемического сыпного тифа, при пятнистых лихорадках практически не встречаются тяжелые коллапсы, острые инфекционные психозы и не формируются тромбозы с пролежнями.
Какие титры в РСК считаются диагностическими, а какие — анамнестическими?
Диагностическим считается титр 1:40 и выше. Титры 1:10 и 1:20 расцениваются как анамнестические — они могут сохраняться в крови переболевшего человека от 1 до 3 лет.
Какова роль ПЦР в диагностике клещевых риккетсиозов?
Согласно клиническим рекомендациям, полимеразная цепная реакция для диагностики данной патологии повсеместного применения пока не имеет. Основной упор делается на серологические методы (РСК и РНГА).
Что ещё разобрать по теме
- Патогенетические механизмы универсального панваскулита при риккетсиозах
- Специфика дифференциальной диагностики с корью и вторичным сифилисом
- Принципы интерпретации перекрестных серологических реакций
- Особенности проведения биологической пробы на морских свинках
- Общие принципы антибактериальной терапии клещевых пятнистых лихорадок
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Австралийский клещевой риккетсиоз» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Трансмиссивные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.