Клиническая картина и диагностическая триада
Заболевание начинается остро: с высокой лихорадки, потливости, резких головных и мышечных болей (миалгий и артралгий). Патогенез базируется на развитии системного васкулита. В эндемичных очагах диагноз можно поставить клинически, не дожидаясь лабораторного подтверждения, если у пациента присутствует классическая триада:
- Первичный аффект — место входных ворот инфекции («черное пятно»).
- Регионарный лимфаденит — увеличение лимфатических узлов, дренирующих зону укуса.
- Экзантема — обильная, полиморфная пятнисто-папулезная сыпь, которая распространяется по всему телу. Важная особенность: после её угасания надолго сохраняется выраженная пигментация.
Со стороны внутренних органов отмечается умеренная гепатоспленомегалия (селезенка увеличивается чаще, чем печень). На первой неделе характерно снижение суточного диуреза, лихорадочная альбуминурия, появление в моче эритроцитов и лейкоцитов.
Формы тяжести и осложнения
Прогноз, как правило, благоприятный. Снижение температуры сопровождается нормализацией гемодинамики и очищением обложенного языка. Однако тяжесть течения может варьироваться:
- Легкая форма: длится не более недели, лихорадка субфебрильная, сыпь скудная (преимущественно розеолезная). Состояние пациента удовлетворительное.
- Тяжелое течение (3–5% случаев): в группе риска пожилые лица и пациенты с отягощенным преморбидным фоном. Интоксикация резкая, с гиперпирексией. Сыпь приобретает геморрагический характер. Развивается тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, глухость тонов) и ЦНС (делирий, общий тремор, прострация — тифозный статус). Летальность при этой форме может достигать 5–6%.
- Атипичное течение: сыпь может отсутствовать, либо не формируется первичный аффект (часто у детей). Возможно бессимптомное (инаппарантное) или абортивное течение.
Осложнения развиваются крайне редко. Специфические включают эндокардит, перикардит и миокардиальную ишемию. Вторичные (от присоединения флоры) — пневмонии и тромбофлебиты.
Лабораторная диагностика
В гемограмме на первой неделе выявляется снижение гемоглобина, тромбоцитопения, лейкопения (редко нормоцитоз), анэозинофилия, нейтропения и относительный лимфомоноцитоз. Это косвенные признаки.
Для подтверждения диагноза используют специфическую серологию (важно фиксировать нарастание титров в парных сыворотках):
- РСК (реакция связывания комплемента): антитела к антигенам R. conorii появляются с 5–10 дня (диагностический титр 1:40–1:160). В низких титрах могут сохраняться годами, что удобно для ретроспективной диагностики.
- РНГА и РНИФ: диагностические титры 1:200 и 1:32–1:64 соответственно.
- В специализированных лабораториях применяют ПЦР (выявление ДНК) и ИФА.
Астраханская пятнистая лихорадка (АПЛ)
Это региональная форма клещевых пятнистых лихорадок. Возбудитель — подвид R. conorii subsp. caspiensis. Основной переносчик — клещ Rhipicephalus pumilo, а универсальный прокормитель, поддерживающий природный очаг, — ушастый еж (Hemiechinus auritis).
Заболеваемость спорадическая, с выраженной сезонностью (май–сентябрь). Природный очаг трансформировался в антропургический: люди часто заражаются при контакте с собаками.
Особенности клиники АПЛ:
- Часто реализуется аэрогенный путь заражения (при раздавливании снятых с собак клещей и попадании их гемолимфы на слизистые).
- Из-за этого первичный аффект встречается редко (менее 30%), но зато у 70% больных выявляется гиперемия ротоглотки с энантемой на мягком небе.
- Типична «обезьянья походка» — передвижение на полусогнутых ногах из-за выраженных болей в икроножных мышцах и суставах.
- Тифозный статус не развивается, прогноз всегда благоприятный.
Дифференциальный диагноз и тактика
Заболевание дифференцируют с сыпным и брюшным тифом, Крымской геморрагической лихорадкой, лептоспирозом, корью, краснухой, вторичным сифилисом и менингококкемией.
Госпитализация показана при тяжелом и среднетяжелом течении. Лечение комплексное (этиотропная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия). Выписка пациента производится на 8–10 дни стойкой нормализации температуры тела и после полного исчезновения клинической симптоматики.
Триада ПЛЭ: Первичный аффект, Лимфаденит, Экзантема.
Вопросы с занятий и экзамена
На основании чего можно поставить диагноз в первые дни?
В эндемичных очагах диагноз выставляется клинически на основании острой интоксикации и классической триады (первичный аффект, регионарный лимфаденит, полиморфная сыпь).
Почему при Астраханской пятнистой лихорадке редко бывает первичный аффект?
Это связано с преобладанием аэрогенного пути заражения, когда человек вдыхает аэрозоль из гемолимфы или фекалий при раздавливании клещей, снятых с животных.
Что такое «обезьянья походка»?
Это специфический признак Астраханской пятнистой лихорадки: пациент передвигается на полусогнутых ногах из-за резко выраженных миалгий (в икроножных мышцах) и артралгий.
Когда появляются антитела в РСК?
Комплементсвязывающие антитела появляются с 5–10 дня болезни, при этом в низких титрах они могут циркулировать в крови годами после выздоровления.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии дифференциальной диагностики с корью и вторичным сифилисом
- Принципы этиотропной терапии клещевых риккетсиозов
- Патогенез развития тифозного статуса при тяжелой форме
- Алгоритм забора парных сывороток для ретроспективной диагностики
- Эпидемиологическое значение ушастого ежа в поддержании очага АПЛ
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Марсельская лихорадка» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Трансмиссивные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.