Диагностика брюшного тифа

Лабораторное подтверждение диагноза

Этиологический диагноз брюшного тифа устанавливается исключительно на основании данных лабораторных исследований. Клиническая картина лишь позволяет заподозрить инфекцию и начать дифференциальный поиск.

Основу диагностики составляет бактериологический метод — выделение культуры возбудителя. В зависимости от стадии заболевания у пациента проводят забор различного биологического материала:

• Кровь (гемокультура);
• Моча (уринокультура);
• Испражнения (копрокультура).

На этапе реконвалесценции или для ретроспективной диагностики используют серологические методы. Подтверждением служит достоверное нарастание титра специфических антител при исследовании парных сывороток пациента.

Дифференциальный диагноз на первой неделе

В связи со схожестью ранней клинической картины брюшной тиф дифференцируют с рядом инфекций. В первую очередь исключают паратифы А и В и генерализованные сальмонеллезы. Для них характерна менее выраженная интоксикация, короткий лихорадочный период и раннее (конец 1-й недели), более обильное появление сыпи. В анализе крови при этих инфекциях, в отличие от брюшного тифа, выявляется лейкоцитоз с сохранением эозинофилов.

Также на ранних сроках дифференциальный диагноз проводится с:

• Гриппом. Отличается острым началом, короткой лихорадкой (до 5 дней) и миалгиями. Типична сильная боль в лобной и височной областях, боль при движении глаз. Со 2-го дня присоединяются симптомы трахеита. В мазках из носовых ходов можно выявить антигены вируса (ИФА).
• Сыпным тифом. Ключевое значение имеет эпиданамнез (педикулез). Начало острое, сопровождается бессонницей, сильной головной болью и продуктивными психозами. Выявляются положительные эндотелиальные симптомы (Киари-Авцына, Розенберга) и симптом Говорова-Годелье. Розеолезно-петехиальная сыпь на туловище появляется на 4–5 день болезни. В крови выявляются антитела к Rickettsia prowazekii.
• Малярией. Характерна связь с эндемичными регионами. Лихорадка приобретает вид периодических пароксизмов с тяжелыми ознобами и потами. Рано формируется сплено-гепатомегалия. Диагноз подтверждают нахождением плазмодиев в толстой капле крови.

Дифференциальный диагноз со второй недели

На более поздних сроках (со 2-й недели) спектр вероятных диагнозов меняется. Брюшной тиф необходимо отличать от:

1. Инфекционного мононуклеоза (ВЭБ-инфекции). Заболевание протекает с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, выраженным тонзиллитом (вплоть до некротического) и лимфаденопатией (особенно затылочных узлов). Важный диагностический маркер — появление обильной сыпи при приеме ампициллина. Лабораторно выявляют атипичные мононуклеары, абсолютный лимфоцитоз и IgM-антитела к вирусу Эпштейна-Барра.
2. Бруцеллеза. Заболевание связано с употреблением сырых мясо-молочных продуктов и контактом с животными. Проявляется длительной высокой лихорадкой, полиаденопатией, гепатолиенальным синдромом. Специфическая особенность — пациент долго сохраняет удовлетворительное самочувствие и работоспособность. Диагноз подтверждают выделением гемо- и миелокультур, пробой Бюрне.

Помимо этого, исключают туляремию, иерсиниоз, лептоспироз, сепсис и милиарный туберкулез.

Принципы терапии и двигательный режим

Пациенты подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Основа предотвращения фатальных осложнений (перфорации кишечника и кишечного кровотечения) — это строгий двигательный режим на фоне антибактериальной терапии:

• Строгий постельный режим: соблюдается до 7-го дня нормальной температуры. Физическое напряжение (включая кашель) строго ограничивают.
• Разрешается сидеть: только с 7-го по 10-й дни апирексии.
• Разрешается ходить: с 11-го дня нормальной температуры.

Этиотропная терапия подразумевает длительный непрерывный курс антибиотиков до 10-го дня нормальной температуры. Целесообразно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин) или цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Из-за длительности курса, для профилактики осложнений, вызванных анаэробной флорой, добавляют метронидазол. Назначается диета №4, с 5-й недели — перевод на стол №13.

Правила выписки и диспансерное наблюдение

Критерии выписки строго регламентированы сроками нормализации температуры (апирексии). Пациентов, получавших антибиотики, выписывают не ранее 21-го дня нормальной температуры. Если этиотропное лечение не проводилось — на 14-й день, что соответствует 6-й неделе болезни и окончанию репарации брюшнотифозных язв.

Перед выпиской проводится контроль санации:

• Материалы: 3-кратный посев кала и мочи (с интервалом 2 дня) + 1-кратное исследование желчи (через дуоденальное зондирование).
• Условия: забор начинается не ранее чем через 2 дня после полной отмены антибиотиков.

После стационара пациент находится под медицинским наблюдением в течение 3–4 месяцев. Ежемесячно проводится бактериологический контроль, а на 4-м месяце — исследование желчи и серология в РНГА. Для декретированных групп (пищевая промышленность, водоснабжение) правила допуска к работе значительно строже.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности ведения бактерионосителей и декретированных лиц
• Специфические эндотелиальные симптомы сыпного тифа
• Инфекционно-токсический шок при брюшном тифе
• Осложнения брюшного тифа: перфорация кишечника и кровотечение

Другие темы раздела «Острые кишечные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.