Клинические критерии и алгоритм поиска
Диагностика инфекционного мононуклеоза строится на поэтапном поиске. В первую очередь врач опирается на классическую клиническую картину, которая включает пять основных синдромов:
- Общетоксические явления (длительная высокая лихорадка, слабость, нарушение сна).
- Двусторонняя ангина и аденоидит (заложенность носа, «гнусавость» голоса без выделений, гиперплазия лимфоидной ткани).
- Генерализованная лимфополиаденопатия (увеличение всех групп лимфоузлов с первых дней болезни).
- Гепатолиенальный синдром (развивается в разгаре болезни, спленомегалия обычно превалирует).
- Специфические изменения крови.
В некоторых случаях картина дополняется появлением желтухи и пятнисто-папулезной экзантемы. Динамика симптомов своеобразна: интоксикация и лихорадка опережают изменения в ротоглотке, которые достигают максимума лишь к третьей неделе заболевания.
Лабораторная верификация диагноза
Основа подтверждения ИМ — это иммуноферментный анализ (ИФА) и оценка гемограммы.
- Анализ крови (ОАК): Характерен лейкоцитоз с абсолютным лимфомоноцитозом. Диагноз подтверждается, если в крови обнаруживаются атипичные мононуклеары — широкоплазменные базофильные лимфоциты. Их количество должно составлять не менее 10–12% от общего числа мононуклеаров.
- Серологические профили (ИФА):
- anti-EBV EA-IgG (к раннему антигену): появляются в остром периоде (разгар и ранняя реконвалесценция) у 70% больных, быстро исчезают. Это тест для ранней диагностики.
- anti-EBNA IgG (к ядерному антигену): маркер перенесенного заболевания. В острой фазе отсутствуют, нарастают при выздоровлении и сохраняются пожизненно.
- anti-VCA IgG: высокие титры могут указывать на связь с лимфомой Беркитта или назофарингеальной карциномой.
- ПЦР-диагностика: Позволяет выявить ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в крови, моче, ликворе или соскобе из ротоглотки. Метод подтверждает активную репликацию, но для стадирования инфекции обязательно нужна серология.
- Реакции гетерогемагглютинации: Тесты Пауля-Буннеля и Хоффа-Бауэра также используются в рамках комплексного обследования.
Вспомогательные исследования
Дополнительные методы помогают исключить схожие инфекции и оценить риск осложнений:
- Бактериологический посев: Мазки из ротоглотки берут для исключения дифтерии и диагностики присоединившихся вторичных бактериальных инфекций.
- Биохимия крови: Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ и ЛДГ необходим для своевременной диагностики вирусного гепатита.
- Тестирование на ВИЧ: Острая ВИЧ-инфекция может протекать под маской мононуклеозоподобного синдрома. ИФА на ВИЧ назначают троекратно: в остром периоде, а затем через 3 и 6 месяцев.
Дифференциальный диагноз
Выбор направления дифференциальной диагностики зависит от периода болезни и ведущего синдрома.
В начальном периоде ИМ дифференцируют с гриппом, ОРВИ, корью и краснухой. В периоде разгара (при некротических изменениях в горле) — с дифтерией и бактериальной «вульгарной» ангиной.
Отличия ИМ от стрепто-стафилококкового тонзиллита:
- При ангине уровень интоксикации строго коррелирует с поражением ротоглотки и регионарных (подчелюстных) узлов. При ИМ — нет.
- Лимфаденит при ангине сопровождается периаденитом, узлы резко болезненны, кожа над ними гиперемирована.
- Для бактериальной ангины не характерны полилимфаденопатия, увеличение печени и селезенки.
- В крови при ангине наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, а не лимфомоноцитоз.
При стойкой генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить лимфогранулематоз. В отличие от ИМ, при лимфогранулематозе узлы безболезненны, не реагируют на антибиотики, часто поражаются медиастинальные лимфоузлы (вызывая кашель и одышку), присутствует прогрессирующее похудение. Золотой стандарт диагностики лимфогранулематоза — биопсия с поиском клеток Березовского-Штернберга.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на мононуклеоз запрещены аминопенициллины?
Препараты этой группы (ампициллин, амоксициллин) вызывают поликлональную активацию иммунной системы, что приводит к тяжелым токсикоаллергическим реакциям в виде обширной сыпи.
Какие антитела подтверждают, что человек уже переболел инфекционным мононуклеозом?
Маркером перенесенной инфекции являются антитела к ядерному антигену — anti-EBNA IgG. Они появляются на стадии выздоровления и сохраняются в крови многие годы.
Как долго должно длиться ограничение физических нагрузок после выписки?
Охранительный режим с ограничением физических нагрузок длится до 3 месяцев. Это строго необходимо для предотвращения жизнеугрожающего осложнения — разрыва капсулы селезенки.
Что ещё разобрать по теме
- Принципы терапии ИМ: когда оправдано назначение глюкокортикостероидов.
- Острый мононуклеозоподобный синдром: клиническая картина при ЦМВ, ВИЧ и токсоплазмозе.
- Ограничения местной терапии: почему запрещены компрессы и физиопроцедуры на лимфоузлы.
- Показания к диспансерному наблюдению и консультации гематолога после ИМ.
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика инфекционного мононуклеоза» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.